PLR結合PVI在自主呼吸產后出血患者容量反應評估中的價值研究

過勇杰 許仁美 李銀峰

產后出血是導致我國孕產婦死亡的主要原因，液體復蘇包括輸血治療是搶救產后出血的重要組成部分［1］，容量狀態及容量反應性的準確評估是產后大出血等危重患者搶救的重要內容。目前臨床上評估容量的指標眾多，各有利弊［2］。有研究證實每搏量變異度（SVV）及脈搏灌注指數變異度（PVI）等動態參數相比靜態參數如血壓（BP）、心率（HR）、肺毛細血管楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）等用來預測擴容反應更準確和敏感［3-4］。已有研究表明，PVI和心指數變化（ΔCI）有良好的相關性，可用于預測容量反應性［5］。也有研究證實，在實施被動抬腿試驗（PLR）時，采用PiCCO、超聲心動圖、心輸出量（CO）檢測儀、漂浮導管等評估容量反應性，其結果具有高度的一致性，絕大部分研究的曲線下面積（AUC）＞0.90，可見PLR試驗結果不受評估設備的限制［6］。本研究通過容量負荷試驗（VE）結合經胸超聲心動圖（TTE）檢查來評估PLR結合PVI在自主呼吸產后出血患者容量反應評估中的價值，以期望PLR替代VE，以減少相關風險并能準確評估容量狀態及容量反應性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選擇入組嘉興市婦幼保健院重癥醫學科2016年9月至2017年12月之間的自主呼吸產后出血患者45例，年齡19～41歲，平均（28.35±13.36）歲；入科時產后出血量為1250～3200ml，平均出血量（1545.23±893.56）ml。本研究得到本院倫理委員會批準，并與所有受試者或其家屬簽署知情同意書，受試者可隨時退出本研究。（1）納入標準：①達到產后出血診斷：平產后出血＞500ml，剖宮產后出血＞1000ml。②心率＞100次/分。③血乳酸＞2mmol/L。④尿量＜0.5ml/（h·kg）持續 ＞2h。（2）排除標準：①存在容量負荷試驗禁忌癥：心力衰竭，肺水腫等患者。②存在嚴重心律失?；蛘咝穆墒Се卵鲃恿W不穩定患者。③嚴重胸腔積液、心包積液。④存在深靜脈穿刺禁忌癥患者。⑤雙下肢深靜脈血栓形成或者不能抬高患者。⑥心臟存在嚴重結構性異?；颊摺＂吒箖雀邏夯颊摺?/p>

1.2 方法 先仰臥位測定基礎狀態血流動力學參數。PLR前，患者取半臥位，床頭抬高 45°。PLR時，患者改為仰臥水平位，將下肢抬高45°，持續2min時測定PLR-2min時血流動力學指標。擴容時，患者處于仰臥水平位，在15min內迅速補充平衡鹽溶液500ml，擴容結束時測定VE-500ml時血流動力學參數。在整個過程中，血管活性藥物的劑量均維持不變，不進行其他治療。根據液體復蘇后超聲心動圖測定結果將患者分為有反應組（擴容后CI≥15%）和無反應組（擴容后 CI＜15%）。

1.3 測量方法及指標 應用Edge型床旁便攜式超聲儀（美國SonoSite公司）1～5MHz寬頻相控陣探頭測量參數 ：（1）SVV（%）=（SVmax-SVmin）/［（SVmax-SVmin/2］×100（%）；其中SVmax和SVmin分別為SV的最大值和最小值。具體方法；TTE胸骨旁左室長軸測量主動脈瓣環直徑（AoD），通過公式Aa（cm2）=（π×AoD2）/4得出主動脈瓣環面積。心尖五腔心切面測主動脈瓣流速時間積分（VTIAo）。應用公式SV（ml）=VTIAo×Aa計 算 得 出 SV。（2）CO=SV×HR。（3）CI=CO/BSA。超聲檢查由一名有經驗的超聲診斷科醫生和一名經培訓的重癥醫學科醫生完成。應用美國Masimo Radical 7 Pulse Co-Oximeter測PVI，探頭連接患者食指，避光包裹固定。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，組內比較采用配對t檢驗分析，組間采用獨立樣本t檢驗分析。進行ROC曲線及pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 入組患者符合標準，容量負荷實驗后有反應組31例，無反應組14例，兩組年齡、出血量、心率、血壓、CVP等均無統計學差異，見表1。

表1 一般情況比較（）

表1 一般情況比較（）

組別 n 年齡（歲） 出血量（ml） HR（次/分） SBP（mmHg） DBP（mmHg） MAP（mmHg） CVP（cmH20）有反應組 31 28.78±12.16 1568.52±892.76 125.48±11.13 91.44±19.05 54.55±12.45 62.16±7.23 5.59±2.18無反應組 14 27.66±1.78 1477.79±816.81 121.79±10.24 97.88±17.03 56.78±15.20 68.13±14.99 7.01±1.11 t值 0.2958 0.3237 1.0544 1.0833 0.5191 - 1.9301 P值 0.7688 0.7477 0.2976 0.2847 0.6064 ＞0.05 0.0602

2.2 兩組血流動力學參數比較 見表2。

表2 PLR及VE前后血流動力學參數比較

2.3 Person相關性分析 PLR導致的PVI的改變值△PVIPLR 2min與VE導致的PVI的改變值△PVIVE500ml存在顯著正相關性，Person相關系數為0.786，P=0.000；直線回歸擬合公式為y=0.878x+0.733，R2=0.618，見圖1。

2.4 ROC曲線分析 △PVIPLR2min評估自主呼吸產后出血患者的容量反應性ROCAUC為（0.821±0.063）［95%可信區間（CI）為 0.697～0.946，P=0.000］，ΔPVIPLR2min為6.5%時尤登指數最大（0.567），此時的靈敏度為71.0%，特異度為85.7%。

圖1 △PVIPLR 2min和△PVIVE500ML相關性分析圖

3 討論

產后出血治療中液體復蘇（包括輸血治療）是搶救產后出血的重要組成部分，尤其當發生嚴重產后出血時，需要多學科聯合搶救［1］。液體復蘇的原則是盡早、盡快、充足的補充液體，盡早恢復有效血容量，保證組織器官的灌注。

目前臨床上評估容量的指標眾多，BP、HR等常規指標雖易獲得，但滯后于病情變化。CVP、PAWP等壓力指標可在一定程度上反應機體容量狀態，但因壓力和容量之間的非線性關系，所以評估容量的準確性和敏感性不佳。PICCO監測能較準確的評估容量，但存在侵入性操作等弊端。PLR通過內源性容量的重分布，在不增加額外容量的情況下實現容量負荷的作用，操作時抬高患者雙下肢來增加回心血量，在Staring曲線上升支，增加心臟前負荷可以增加心輸出量，其簡單、安全、有效、可逆。PLR試驗結合TTE檢查測量SV、CO、CI的變化，作為判斷容量反應性較方便的工具［7］，在臨床得到證實是有效可靠的。研究通過VE結合TTE檢查來評估PLR結合PVI在自主呼吸產后出血患者容量反應評估中的價值，避免了有創檢測的風險及臨床應用的限制，同時實現容量的有效評估。

本研究結果顯示，ΔPVIPLR2min評估容量反應性ROC曲線下面積為（0.821±0.063）（95%CI為0.697～0.946，P=0.000），ΔPVIPLR2min為 6.5%時尤登指數最大（0.567），此時的靈敏度為71.0%，特異度為85.7%，提示PVI結合PLR在預測產后出血自主呼吸患者的容量反應性具有良好的價值?！鱌VIPLR2min和△PVIVE500ml存在顯著正相關性，提示在評估產后出血容量反應時PLR試驗可以替代VE試驗，以減少額外液體的輸入，避免心衰肺水腫等并發癥。

綜上所述，產后出血時盡早液體復蘇，保證血液灌注是治療的重點，但產婦極易發生產后心衰等并發癥，過多液體輸入并發癥較多，故選擇合適、準確及容易在臨床實施的液體復蘇評估手段在產后出血救治中較為重要。