耳鳴患者ABR特征的回歸分析

黃娟 龐宇峰 龔靜蓉

耳鳴是耳科的三大癥狀之一，是在無外界聲刺激或其他刺激時產生的一種聲音感覺，其是一種主觀感覺，發生機制不明確，國內外對耳鳴的研究較多，無論是中樞機制還是外周機制均不能完美的解釋這一癥狀。本文采用聽性腦干反應（auditory brainstem response ABR）對耳鳴機制進行研究，ABR反應了耳蝸至低位腦干的聽覺信號傳導情況，可以客觀地反映耳蝸、聽神經及腦干的機能狀態。近年來國內外對耳鳴患者ABR的波幅研究均有文章報道，國內學者普遍發現耳鳴患者較無耳鳴正常聽閾患者Ⅲ、Ⅴ波波幅減小，Ⅰ波波幅增大，而國外學者對耳鳴患者ABR波幅的研究結果也不一致。本文對耳鳴患者ABR波幅進行研究，從而探討耳鳴可能的發生機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以2013年8月至2017年6月就診于本院耳鼻喉科門診以持續性主觀性耳鳴為第一主訴的200例耳鳴患者為觀察對象，其中男98例（148耳），女102例（172耳），年齡18～25歲。入選者既往無耳疾病史，無耳毒性藥物應用史及家族性耳聾病史。對照組來源于本醫院就讀大學生志愿者，選用65例無耳鳴純音聽閾正常者（0.125～8kHz，各頻率聽閾均≤25dB HL），共130耳，其中男29例（58耳），女36例（72耳），年齡18～25歲。將耳鳴患者根據常規純音聽閾結果分為：正常聽閾耳鳴組（117耳）和異常聽閾耳鳴組（203耳）。全部受試者經純音測聽、聲阻抗、畸變產物耳聲發射（DPOAE）及ABR測試，并進行頭圍測量。所有受試者在測試之前詢問病史，排除外耳道耵聹栓塞、中耳疾病、聽神經瘤等患者，排除有嚴重內科疾病的患者，排除有嚴重心理障礙需接受心理治療的患者。異常聽閾耳鳴組選用輕度或中度感音神經性耳聾的患者（按照WHO1997年推薦聽力障礙分級標準），計算0.5kHz、1kHz、2kHz和4kHz平均氣導聽閾值為（36.33±7.63）dB HL。

1.2 檢測方法 應用丹麥ICS Chartr EP 200聽覺誘發電位儀，參數：刺激聲為短聲（click），強度從80dBnHL開始，極性、交替波放大器增益100k，掃描時間10ms，重復率11.1次/s，疊加1024次，采用額部乳突部引導法，各波波幅采用波峰到波谷的值測量。純音聽閾測試采用丹麥 madsen conera聽力計，頻率范圍0.125～8kHz，聲阻抗測試采用丹麥 madsen OTOflex 100 型聲導抗測聽儀，耳聲發射測試采用丹麥 madsen CAPELLA 耳聲發射儀。以上儀器經上海計量院校準。1.3 統計學方法 采用stata12統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。三組之間測得ABR圖形的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅大小的統計采用多元線性回歸的方法以波組（X1）與實驗組別（χ2）為變量，波幅大小為應變量（y），比較三組數據，計算組別和波組不同對于波幅的影響。三組實驗組別各波波幅比較首先采用單因素方差分析，然后再使用Bonferroni矯正進行兩兩比較分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

將正常聽閾耳鳴組、異常聽閾耳鳴組和無耳鳴組受試者一般情況進行比較，在年齡、性別、頭圍上差異均無統計學意義（P＞0.05）。

三組ABR Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅數據見表1。所有的波幅數據做散點圖后應用統計軟件進行回歸方程擬合，顯示波幅（y）與波組（X1）和實驗組別（χ2）呈線性關系，得到回歸方程：y=0.05X1-0.10χ2+0.30（波組為ABR的I、Ⅲ、V波，分別以數字1、3、5表示，實驗組別為正常聽閾無耳鳴組、正常聽閾有耳鳴組及異常聽閾有耳鳴組，分別以數字1、2、3表示），整個回歸方程差異有統計學意義（P＜0.05）。同時得到自變量X1及χ2的回歸系數檢驗均有統計學差異（P＜0.05）。將數據以條形圖表示，橫坐標代表ABR波組，縱坐標代表波幅值，并在圖形中繪制標準差（見圖1）。

圖1 耳鳴組與對照組ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波幅示意圖

進一步對三組中各個波組使用單因素方差結合Bonferroni矯正兩兩進行比較（見表2）。三組間單因素方差分析顯示各個波組均有統計學差異（P＜0.05），其中正常聽閾有耳鳴組與正常聽閾無耳鳴組比較，Ⅲ、Ⅴ波波幅下降無統計學意義（P＞0.05），其余組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 對三組病例作多元線性回歸分析所得參數

表2 三組各個波組的波幅情況（）

表2 三組各個波組的波幅情況（）

注：聽力正常有耳鳴組與聽力正常無耳鳴組比較中Ⅲ波（*號表示）、V 波（#號表示）波幅下降比較無統計學意義（P＞0.05），其余三組間及兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.05）

Ⅲ/I Ⅴ/Ⅰ聽力正常無耳鳴 0.2±0.02 0.29±0.10* 0.48±0.15# 1.51±0.21 2.44±0.34聽力正常有耳鳴 0.14±0.02 0.27±0.09* 0.45±0.09# 1.67±0.39 2.81±0.48聽力異常有耳鳴 0.11±0.02 0.15±0.02 0.17±0.02 1.42±0.29 1.60±0.30ⅠⅢⅤ

3 討論

正常聽閾耳鳴組與對照組比較，發現Ⅰ波平均波幅較對照組減小（P＜0.05），而Ⅲ、Ⅴ波波幅亦有減小，但差異無統計學意義，此結果和國內學者報道的耳鳴患者出現“大Ⅰ波小Ⅲ波”或“大Ⅰ波小Ⅴ波”結果相反［1-2］，國外有學者報道對0.125～8kHz純音聽閾正常的耳鳴患者與無耳鳴患者進行ABR各波波幅對比，發現Ⅰ波波幅減小，Ⅲ、V波波幅反而較無耳鳴患者波幅增大，Ⅴ/Ⅰ和Ⅲ/Ⅰ比值在耳鳴患者中有增大趨勢［3］。Guest等［4］給予耳鳴組及對照組患者102dB peSPL的短純音刺激，并未發現Ⅰ波波幅減小，Ⅰ/Ⅴ比值也無明顯變化，作者認為此現象與ABR給聲刺激強度有關。本研究中給予80dBnHL的短純音刺激，所獲得的數據與國內學者研究結果有差異，但與部分外國學者的研究結果接近，也發現了正常聽閾耳鳴患者的Ⅲ、V波波幅與Ⅰ波波幅的比值增大。這可能與各波的來源有關系，通過對噪聲暴露的動物進行研究，有人發現耳蝸毛細胞與傳入神經纖維突觸的細微變化導致了 ABR Ⅰ波的減小［5］。Lin等［6］在動物研究中發現噪聲暴露后部分感受高頻的聽神經纖維發生了退行性變，亦有學者認為這種聽神經的退行性變導致了耳鳴。有學者發現耳鳴患者擴展高頻聽閾較無耳鳴患者下降［7］，可見感受9～14kHz純音的耳蝸基底部毛細胞或聽神經纖維受損，使此部分接收到的聲強度減小，致使ABR Ⅰ波波幅的減小。Prell等［8］認為耳鳴患者Ⅰ波波幅的減小是因為耳蝸橄欖側核發出抑制性神經纖維抑制了聽神經的興奮性。本研究中發現正常聽閾耳鳴組Ⅲ、V波波幅亦有減小，與對照組比較差異無統計學意義，V/I和Ⅲ/I比值在耳鳴患者中有增大趨勢，結合上述多位學者的研究結果，分析上述結果與腦干神經核團的活動性增加有關。ABR的Ⅲ、V波主要反映了聽覺腦干的活動情況，有人通過fMRI來研究耳鳴患者，發現給予中高強度的聲音刺激耳鳴患者下丘腦信號活躍［9］。聲音通過聽神經纖維上傳入聽覺中樞的第一級神經核團耳蝸核，腹側耳蝸核則是耳蝸核的一個亞區，這里的神經元接受大量的聽神經纖維的直接投射，該核團內由大量的叢細胞和星形細胞組成，其中叢細胞細胞膜特性決定了其可以在短時間內將突觸的輸入進行累加，這樣就有利于其對聲音時間信息的編碼表現出高度的特異性。有研究表明，人類ABRⅢ波來源于耳蝸核的叢細胞，而V波來源于上橄欖核。可見耳鳴患者Ⅴ/Ⅰ和Ⅲ/Ⅰ比值增大與叢細胞和上橄欖核的不對稱的興奮性增加有關，這可能是正常聽閾耳鳴患者耳鳴產生的機制之一。

異常聽閾耳鳴組ABR I、Ⅲ、V波波幅均有減小。Ⅰ波波幅是聽神經產生的信號，而V波則是神經沖動在腦干產生的動作電位，隨著正常純音聽閾的下降，聽神經接受的聲信號減弱。本研究中亦發現異常聽閾耳鳴組V/I比值較對照組V/I比值減小，呈現“大Ⅰ波小V波”趨勢，提示隨著聽閾的下降傳入腦干的聲信號下降，導致聽覺皮層接受的聲信號減少，聽覺皮層為了維持內環境穩定發生可塑性改變，調節神經元興奮性增強，這可能被聽覺中樞錯認為是聲信號，這可能是聽覺異常耳鳴患者耳鳴產生的機制之一。

綜上所述，對于正常聽閾及輕中度聽閾下降的耳鳴患者，其耳鳴產生機制隨著聽閾的變化發生了變化。聽閾正常時與聽神經神經纖維的退行性變相關性更大，隨著聽閾的下降，上述機制不占主導作用，中腦傳入信號減少對此類患者影響更大。可見本研究對耳鳴的臨床治療具有指導意義。