原發性甲狀腺淋巴瘤的超聲分型與診斷分析

黃麗燕，黃小花，辜秋陽（福建醫科大學附屬第一醫院超聲影像科，福建福州350000）

原發性甲狀腺淋巴瘤（PTL）為原發于甲狀腺的罕見疾病，國內外關于PTL的臨床病理分型、分子生物及免疫方面有所報道[1-2]，但關于PTL超聲聲像圖與其病理組織學特征的關系尚少見報道。由于病變累及范圍及病理發展過程不同，造成PTL聲像圖上的多種表現，術前超聲符合率低，常誤診為其他甲狀腺疾病。本文旨在通過結合病理表現分析PTL的各型聲像圖特征，并探討其鑒別診斷，以期提高對該病的認識及術前超聲診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2017年2月在本院住院且行術前超聲檢查后經穿刺活檢或手術病理證實的PTL患者12例作為研究對象。其中男4例，女8例；年齡 40～73 歲，平均（57.92±10.08）歲。其中 10 例患者以發現頸前腫物就診，2例為體檢超聲發現甲狀腺腫物就診。

1.2 方法 采用 LOGUQ E9、PHILIPS IU22、西門子512等彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為7.5～13.0 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，采用多切面掃查甲狀腺組織。仔細觀察甲狀腺內病灶的數目、形態、邊界、內部回聲、鈣化、后方回聲及血流情況等，以及與毗鄰結構的關系，病灶外甲狀腺實質的回聲。測量病灶最大徑，血流分布采取Adler半定量法分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，采用非參數檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲表現 本組12例PTL術前超聲診斷，結節型占 50.00%（6/12），彌漫型占 41.67%（5/12），混合型占8.33%（1/12）。12例PTL中單獨累及甲狀腺左側葉者33.33%（4/12），單獨右側葉者 25.00%（3/12），累及左側葉及峽部者16.67%（2/12），累及全甲狀腺者25.00%（3/12）。結節型及混合型共11個病灶，病灶最大橫徑平均為（3.86±1.80）cm。12例 PTL病灶，超聲表現為低回聲占83.33%（10/12）；另表現為極低回聲者和混合回聲者均各占 8.33%（1/12）；91.67%（11/12）病灶回聲不均，內可見線樣高回聲或條索狀高回聲，見圖1a、2a。病灶后方回聲增強占100.00%（12/12）；病灶與周邊結構分界不清占66.67%（8/12）；病灶內部無血流信號、少量血流信號及較豐富血流信號者分別占8.33%（1/12）、25.00%（3/12）、66.67%（8/12），見圖 1b、2b。12 例病灶內部均未見鈣化，1例病灶內見囊性變。

圖1 PTL聲像圖及病理圖

圖2 PTL與HT超聲鑒別圖像

2.2 術前超聲診斷情況 術前超聲診斷為甲狀腺癌者2例（16.67%），橋本氏甲狀腺炎者4例（33.33%），腺瘤者2例（16.67%），未定性者3例（25.00%），胸骨后甲狀腺腫1例（8.33%）。

2.3 術后病理診斷情況 術后病理診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤5例（41.67%），黏膜相關淋巴組織淋巴瘤4例（33.33%），濾泡淋巴瘤1例（8.33%），濾泡向大B轉化型淋巴瘤1例（8.33%），外緣區B細胞向大B細胞轉化型淋巴瘤1例（8.33%）。12例PTL中術后病理診斷合并橋本氏甲狀腺炎（HT）者7例（58.33%），病理證實合并頸部淋巴結轉移者9例（75.00%）。

3 討 論

PTL是原發于甲狀腺的罕見結外型淋巴瘤，僅累及頸部鄰近（區域）淋巴結，無遠處轉移[3]；其約占所有甲狀腺惡性腫瘤的2%～8%；占全部結外型淋巴瘤的1%～2%[4-6]。一般認為，與病毒感染和免疫因素有關，最常見于中老年女性。本組PTL患者平均年齡為（57.92±10.08）歲，男女比例為 1∶2，與文獻[5]報道一致。臨床主要表現為甲狀腺腫塊短期內快速無痛性腫大，常壓迫周邊組織結構，引起喘鳴、呼吸不暢等臨床癥狀。

PTL的發病機制尚不明確。通常認為自身免疫性慢性淋巴細胞性HT是PTL的危險因素，與一般人相比，HT患者發生PTL的風險增加40～80倍[5]。有研究表明，HT與90%的PTL發生有關[7]。而本組12例病灶中，術后病理診斷合并有HT為58.33%（7/12）。有學者提出，“HT-低度惡性PTL-高度惡性PTL”疾病發展譜系假說認為，HT在發展的晚期更接近于PTL，在年齡上、組織形態學上具有重疊交叉性[8]，所以，二者有時在超聲表現上難以鑒別；而這種密切關系可能是由于慢性抗原刺激而導致的惡性轉化[9]。

一般來說，甲狀腺不含淋巴樣組織；而在病理狀態下，淋巴細胞特別是B淋巴細胞的出現，可能會促使疾病的發生。雖然甲狀腺淋巴瘤通常是由先前存在的HT發展而來，但不到1%的HT患者發展為甲狀腺淋巴瘤。HT是甲狀腺淋巴瘤發展的一個危險因素，而B淋巴細胞在淋巴組織增生中的存在將支持這一聯系；這種克隆B細胞的出現可能代表疾病自然發展中的一個階段，與惡性程度似乎不成正比，并不能預測淋巴瘤的潛在發展。所以，伴有HT的患者發生PTL的風險增加[3]。

PTL超聲聲像圖改變與其病理形態學改變有著密切的關系。PTL病理切片顯示，甲狀腺正常濾泡被腫瘤組織取代，由彌漫分布較均勻一致的幼稚淋巴細胞構成[10]，PTL聲像圖上主要以低回聲為主，可能與其內部為單克隆異常增殖緊密排列的淋巴細胞有關，而細胞排列致密，聲阻抗差小，超聲波易穿過病灶，致病灶后方回聲增強[11]；此特征有助于與其他甲狀腺病變鑒別。

由于PTL的病變累及范圍及病理發展過程不同，有研究將PTL分為結節型、局限型和彌漫型，認為甲狀腺內明顯的均勻低回聲結節為結節型；甲狀腺彌漫性低回聲區為彌漫型；二者均有為混合型[12-13]。本組中結節型、彌漫型和混合型PTL分別占50.00%、41.67%、8.33%；其病理基礎可能為病灶內淋巴細胞對甲狀腺包膜、血管及甲狀腺外組織的侵犯；腫瘤組織呈彌漫性、片塊浸潤或形成結節，部分或完全取代甲狀腺組織[14]。超聲主要表現甲狀腺病灶局部或彌漫性增大，累及大部分腺體或整個腺體，與周邊結構分界欠清；本組12例PTL患者中有66.67%病灶與周邊結構分界不清。

本組PTL術前超聲顯示，病灶內均無鈣化，病灶內回聲不均，可見線狀或條索狀高回聲者占91.67%。ORITA等[15]和NAM[16]等認為，PTL內部低回聲區與腫瘤細胞導致淋巴上皮病變區域一致；而病變周邊或內部的線樣高回聲為纖維組織。在OTA[12]等的研究認為，PTL病灶內線狀或條索狀高回聲的出現，可能提示病變向高級別惡性淋巴瘤轉化。

另有文獻報道，PTL為富血供腫瘤[17]。JIA-HUAN等[18]對27例PTL病灶的血流分布情況進行研究，發現其中血供豐富且雜亂者有85.2%（23/27）；而本研究中病灶血供豐富者占66.67%（8/12）。惡性腫瘤由于新生血管分布不均，腫瘤細胞內部血供常豐富雜亂；PTL病灶內血流雜亂不規則，可能與其內部腫瘤細胞異常的生長方式擠壓周邊血管有關，異型淋巴細胞全程浸潤其內部肌性小血管壁，瘤細胞僅位于血管內膜下，不破壞血管腔[14]。與此相反，甲狀腺癌病灶的腫瘤細胞侵犯并破壞血管，并且可在管腔內形成瘤栓。

本組12例PTL術前超聲診斷符合率低，均誤診為其他疾病，包括甲狀腺乳頭狀癌、亞急性甲狀腺炎、腺瘤及HT等。PTL與甲狀腺乳頭狀癌的超聲鑒別點在于前者內部以不均低回聲為主，內見線樣或條索狀高回聲，內常無鈣化或囊性變，后方回聲增強，而后者內一般為實性低回聲結節，內部可見鈣化，后方回聲不增強。亞急性甲狀腺炎一般與病毒感染有關，臨床上通常表現為上呼吸道感染史伴頸部疼痛，治療后好轉，早期發現血沉升高有診斷意義；超聲表現為甲狀腺不對稱腫大，甲狀腺內無實性結節，血流信號雜亂稀少等特點，與PTL的病灶內見低回聲區伴血供較豐富鑒別。腺瘤一般為單個結節，形態規則、邊界清楚，周邊見低回聲暈可與PTL鑒別。

HT作為一種自身免疫性疾病，較常見，臨床上以40～50歲多見，病理上以大量淋巴細胞、漿細胞等免疫活性細胞浸潤甲狀腺濾泡上皮細胞為組織學特點。濾泡腔內可見脫落的變性上皮和淋巴細胞，其甲狀腺包膜雖增厚，但不至于被增生的淋巴細胞浸潤破壞，故其甲狀腺包膜完整[19]；此特點為HT的超聲聲像圖表現提供了病理組織學依據。HT的超聲表現主要為腺體對稱性腫大，輪廓清楚，包膜完整光滑，腺體內呈網格樣改變，后方回聲不增強，病灶多累及整個腺體（圖2c）。而PTL內淋巴細胞常向周邊結構侵犯，甲狀腺包膜不完整，病灶可累及部分或整個腺體，可殘存部分正常甲狀腺實質。當然，對于HT基礎上發展而來的PTL，二者難以鑒別。

綜上所述，對于以甲狀腺突然腫大就診的患者，在超聲仔細掃查甲狀腺整體情況的基礎上，發現甲狀腺內病灶呈低回聲，無明顯鈣化或囊性變，內見線樣高回聲且血供較豐富，尤其合并有HT背景征象時，應高度懷疑PTL，及時穿刺或切取標本進行活檢，以期早診斷、早治療。