內鏡下胃腸息肉圍手術期預防性使用抗生素的必要性研究

邱曉玲（重慶醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，重慶400010）

隨著內鏡檢查的普及，胃腸息肉患者數量逐年增加，部分息肉存在潛在惡性變[1]，需要息肉活檢或切除治療[2]。該病內鏡下治療具有創傷小、痛苦輕、恢復快等優點，但上下消化道屬于Ⅱ類切口，內鏡治療息肉后的創面可能成為細菌入侵的窗口，從而導致感染，故部分醫生在手術前后會常規預防性應用抗菌藥物。然而，廣泛應用抗菌藥物又會導致菌群失調、細菌耐藥、二重感染等問題。圍手術期是否常規預防性使用抗菌藥物需要臨床數據資料作為指導。因此，本研究回顧性分析本院胃腸息肉患者在圍手術期預防性應用抗菌藥物的臨床資料及術后感染情況，為抗菌藥物的規范化使用提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年1月1日至2017年1月31日收治的胃息肉術患者611例及腸息肉術患者358例。其中納入研究胃息肉術病例422例，納入腸息肉術共210例。納入標準：（1）入住本院行胃腸鏡檢查，且于本院住院行內鏡下治療的患者，入院時無明顯感染跡象（如發熱，血常規、尿分析、大便常規、胸部X線片等未提示感染），術前2周至術前2 d內均未使用抗菌藥物，未使用皮質激素或免疫抑制劑者；（2）術中及術后無大出血或穿孔者；（3）非內鏡黏膜下剝離術者；（4）無多種合并疾?。ㄈ缣悄虿　⒏斡不?、慢性阻塞性肺疾病等）者。

1.2 方法 收集患者的一般資料，實驗室檢查（手術前后血常規、肝腎功能、凝血象、電解質、大小便常規、細菌培養等）、影像學檢查（胸部X線片、腹部彩色多普勒超聲等）及大便檢查結果，術后感染情況（腹痛及腹瀉等癥狀、腹部壓痛等體征、體溫變化、感染部位、感染類型等），息肉大小、數目及部位，抗菌藥物使用種類、劑量及時間等。有腹瀉，大便中發現白細胞、膿細胞或大便培養陽性定義為大便異常。按圍手術期是否預防性使用抗菌藥物分為預防性使用抗菌藥物組（使用組）和未使用抗菌藥物組（未使用組），觀察2組術后感染情況。術后感染參照《醫院感染診斷標準（施行）》[3]判斷是否發生感染。按腸息肉數目多少分為1～10枚組及大于10枚組。以結腸脾曲為界，將腸息肉患者分為左側結腸及右側結腸。

表1 不同息肉數目患者臨床觀察指標比較（n）

表2 不同息肉部位患者臨床觀察指標比較（n）

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胃腸息肉患者臨床觀察指標比較 按照入選標準納入胃息肉術422例，其中使用抗菌藥物組280例，未使用組142例，2組患者的一般資料（年齡、性別、術前白細胞數目、肝功能Child-Pugh分級等方面）比較無顯著差異（P＞0.05）。胃息肉術2組在術后均無感染、無發熱、大便異常發生，2組術后白細胞有差異，但差異無統計學意義（P＞0.05）。納入腸息肉術210例，其中預防性使用抗菌藥物組114例，未使用組96例，2組患者的一般資料（年齡、性別、術前白細胞數目、肝功能Child-Pugh分級等方面）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腸息肉術2組在術后均無感染發生、無發熱、大便異常，白細胞水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 息肉數目分組患者臨床觀察指標比較 按腸息肉數目多少分為1～10枚組及大于10枚組。2組患者均無發熱、腹瀉、大便異常，＞10枚息肉患者使用抗菌藥物亞組及未使用組均有1例出現一過性白細胞水平升高，但2組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 按息肉部位分組患者臨床觀察指標比較 以結腸脾曲為界，將腸息肉患者分為左側結腸及右側結腸2組患者均無發熱、腹瀉、大便異常出現，左側結腸組及右側結腸組各有1例出現白細胞一過性升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

3 討 論

眾所周知，治療息肉有助于減少癌癥的發生[4]，目前內鏡下治療的方法有以下幾種：高頻電圈套法息肉切除術、熱活檢鉗摘除術、內鏡下黏膜切除術、內鏡下分片黏膜切除術、氬離子凝固術、內鏡黏膜下剝離術等[5-9]。我國抗菌藥物臨床應用指導原則中建議內鏡黏膜下剝離術一般不推薦預防性用藥，如為感染高危切除（如大面積切除、術中穿孔等），建議使用第1、2代頭孢菌素，時間不超過24 h[10]，但未規定息肉等其他手術方式是否需要預防性使用抗菌藥物。奧地利胃腸及肝病學會指出，內鏡操作無須預防性使用抗菌藥物[11]。但GIOIA等[12]曾報道1例健康成人在結腸鏡息肉切除術后發生嚴重產氣莢膜梭菌感染。黃蕊等［13］報道，針對術中穿孔及病變位于食管的患者，術前需加強抗感染預防。目前，我國暫無臨床數據資料報道胃息肉內鏡下治療是否需要預防性應用抗菌藥物，腸息肉僅有2篇報道[14-15]。內鏡下治療息肉使用抗菌藥物的必要性需要更多的循證證據，因此本文開展了此項研究，也分析了腸息肉數目及部位對術后感染是否有影響。

本研究結果表明，胃息肉及腸息肉切除術前無感染高危因素者，圍手術期預防性使用抗菌藥物對術后感染無明顯作用，這與葉慈慈等[14]報道一致。由于內鏡下治療技術已成熟及廣泛普及，使胃腸息肉切除并發癥（如穿孔等）明顯降低。免疫力正常者或無多種并發癥患者，細菌不易通過創面導致菌血癥等感染。因此，建議通過術前充分評估患者情況，術中仔細輕柔操作，避免息肉切除并發癥，針對無感染高危因素者，無須需預防性使用抗菌藥物。

由于結腸為下消化道，細菌種類更多，因此，應分析息肉切除術后是否更容易發生感染。本研究按息肉數目分組分析發現，隨著息肉數目增加，創面增多，但感染并未增加。10枚以上息肉組，有2例血常規出現一過性白細胞水平升高，但無發熱、腹瀉，大便中未發現白細胞，且未予以抗菌藥物治療，白細胞水平自行恢復正常。仔細分析發現，這2例患者同時存在胃息肉及結腸息肉，且住院期間予以胃息肉及結腸息肉切除治療，推測術后白細胞一過性升高可能與切除息肉數目多，導致機體應激反應有關。

右側結腸癌有低熱、貧血、乏力、腫塊等癥狀，與左側結腸癌臨床表現不盡相同[16]。本研究也嘗試探討左側結腸息肉與右側結腸息肉術后感染是否存在差異，結果發現，息肉部位與術后感染率無明顯相關?？紤]其原因為右半結腸癌多發生癌腫中心性壞死、破潰出血，且易繼發感染，因此消瘦、發熱等毒血癥癥狀顯著，而息肉術后均存在一定創面，術后是否感染與機體免疫力有關，與息肉部位并無直接關系。因樣本采集的較大息肉數目僅有幾例，且使用過抗菌藥物，不能分析創面大小與感染是否有關，還有待于進一步研究。

綜上所述，針對無感染高危因素的胃腸息肉切除治療，圍手術期不必常規預防性使用抗菌藥物。下一步作者將設計隨機對照試驗來研究創面大小是否與術后感染相關，同時對于免疫缺陷等易感人群，也需進一步大樣本研究是否需要常規使用抗菌藥物預防感染。