限制性液體復蘇聯合損傷控制外科治療嚴重多發傷的臨床效果觀察

秦燕明，王 鵬，王明偉（鎮江市第一人民醫院急診醫學中心，江蘇212000）

嚴重多發傷主要由交通事故、高空作業、機械等因素引起。近年來，隨著工業、交通等迅猛發展，其發生率也在逐年增加，該病作為臨床常見急危重癥，挑戰著臨床一線的救治能力，由于其傷后有著多而重的并發癥[1]，而在這之中因內、外出血引發的活動性失血性休克最為常見，同時又會出現多處需要手術的損傷部位，如何有效救治嚴重多發傷是目前臨床研究的熱點。傳統救治模式期望短期內恢復嚴重多發傷機體血容量、糾正休克，而采取常規液體復蘇；此外對于多個損傷部位希望一期完善詳盡的確定性手術，但救治療效并不理想。國內外學者針對嚴重多發傷的救治不斷總結分析，逐步產生了限制性液體復蘇[2]及損傷控制外科[3]等新的救治理念和技術。研究發現，限制性液體復蘇配合損傷控制外科可有效提高救治效果，不過相關研究較少，還需進一步證實[4]。本研究應用限制性液體復蘇配合損傷控制外科，探討其在嚴重多發傷救治中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月到2018年6月本院救治的損傷嚴重度（ISS）評分[5]大于16分，且符合診斷的66例嚴重多發傷患者作為研究對象。2014年1月至2015年12月接受常規方案救治的36例嚴重多發傷患者作為對照組，2016年1月至2018年6月應用限制性液體復蘇配合損傷控制外科進行救治的30例嚴重多發傷患者作為觀察組。2組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

第一，阿姨群體的年齡基本是35歲～50歲，一般都有過生育和養育孩子的經歷，有家務勞動的實踐，有照顧老人的經歷，她們對自己將要進入的行業或者職業，有著一些自己的經歷和體驗，但是這個經歷和體驗與真正的專業服務相比是有距離的。

1.2 方法

分割和合并技術的區域生長法分為合并、分割、、分割-合并這三種方式。合并的主要方式是將圖像分紅許多小的基本區域，依據特定的均勻性進行判決從而進行合并，形成一個范圍，面積更大的區域。分類的方法是將整幅圖像作為原始分割圖像，如果到分割的結果不能保證足夠的均勻，就將其分割成四個方形區域。合并-分割相互結合的方法是將相鄰且具有相似特征的區域進行合并，然后將具有不明顯均勻特征的區域進行分割。這三種方式對圖像的質量，尤其是銅與物體內部的灰度均勻性的要求極高，否則很容易出現過甚合并，和過甚分離的情況。對于醫學超聲圖像，極少數人采用這種方式，在使用的過程中，也是與其他方式相結合，所以關于這樣的描述少之又少。

1.2.1 手術方法 嚴重多發傷患者送入搶救室中后立即予以體征監測、呼吸支持、開通靜脈抗休克等常規處理。對照組患者常規液體復蘇，方法為20 min內晶體液1 000 mL快速輸入，1 h內至少輸入2 000 mL，然后再取膠體1 000 mL輸入，并根據患者生命體征、出血量等情況進行調整，完成復蘇后再進行確定性手術。觀察組患者接受限制性液體復蘇方式，先取晶體液、膠體液快速輸注，使平均動脈壓（MAP）水平始終維持在50～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），顱腦嚴重損傷患者適當提高MAP水平，控制在90 mm Hg左右，然后逐漸減緩輸液的速度，對液體量進行限制；并接著對有緊急手術適應證者依據不同損傷部位采取相符的損傷控制外科處理，所有處理均在循環呼吸基本生命支持下進行，宗旨即為初始簡單手術改善基礎生理潛能，為確定性手術創造條件。對于顱腦創傷行緊急去骨瓣減壓術+顱內血腫清除術，腦疝重者先行腦室引流降顱壓為后續手術創造條件，以上處理盡可能在1 h完成；針對頜面頸部開放性損傷伴大出血者，初期處理僅需清創止血，骨折復位等有待二期完成；急診剖胸探查修復肺撕裂傷、氣管、大支氣管、心臟大血管等損傷，危急狀況采取內鏡、介入治療，胸腔閉式引流列入常規改善呼吸；對于腹部創傷，依據剖腹探查所見采取的針對性措施也有所不同。首先，應盡可能在半小時內對腹腔主干大血管進行修復處理，進展緩慢則緊急介入或插管分流治療；空腔臟器損傷則依據破口大小、部位及是否飽餐后、胃腸液外滲情況等分別采取單層修補術、病灶切除端端吻合術、腸管外置造瘺術等，待體質恢復再行擇期手術；肝破裂大部分采取修補術，碎裂嚴重則果斷肝葉切除；脾、腎破裂行切除術；椎板切開脊髓減壓；骨盆骨折出現并發癥：血流不穩行造影+介入栓塞，直腸、膀胱破裂探查修補，生命垂危情況下尿道斷裂則行膀胱造瘺、二期會師；對于威脅生命的肢體主干血管損傷估計短期內無法修補、吻合者，可暫時介入栓塞治療；四肢損傷若肌肉、血管、神經、骨質損毀無法修復，則截肢處理利于感染控制、預防壞死毒素吸收；骨折開放傷閉合處理后只實施外固定。損傷控制外科盡量控制在60～90 min內，2個及以上部位需要處理時應分組同時進行，手術仍應先行處理閉合傷（無菌術），再行處理污染手術（包括開放傷及空腔臟器損傷），發現遲發性損傷安排再次手術，在患者體征基本平穩后，1～3 d內有計劃地實施確定性修復手術。

1.2.2 觀察指標 （1）對2組救治情況進行觀察，對比2組創傷后嚴重并發癥發生率、病死率、救治成功率及總液體輸入量。救治成功標準設定為救治過程中，嚴重多發傷未死亡或病程中未并發創傷后嚴重并發癥[1]。（2）對2組救治過程、恢復情況進行觀察，測量記錄2組出血量，同時檢測記錄2組體溫、活化部分凝血活酶時間（APTT）及凝血酶原時間（PT）。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，組間救治成功率比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，組間體溫、APTT及PT恢復時間比較，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

機插秧好壞的關鍵在于育秧，育秧技術要求比較高，難度較大。盤土必須經過細致處理，苗床制作要細致，播種要均勻，苗期管理要細心，每個環節都不能出任何差錯。另外，機械化插秧對大田整田質量要求比較高，要求田塊平整、無茬。所以需要積極培育發展機械化育插秧專業戶，由育秧、插秧專業戶按市場化運作規則，為千家萬戶育秧、插秧。

2 結 果

2.2 2組檢測指標比較 觀察組出血量少于對照組，而體溫、APTT及PT恢復時間均快于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組檢測指標比較（±s）

表2 2 組檢測指標比較（±s）

注：-表示無此項

組別觀察組對照組n 出血量（±s，mL） 體溫恢復時間（±s，h）PT恢復時間（±s，h）APTT恢復時間（±s，h）30 36 t P--821.45±136.57 1 094.28±213.87 6.032＜0.01 7.16±1.24 10.09±2.47 5.901＜0.01 5.32±1.67 10.59±3.24 8.054＜0.01 5.47±1.35 11.54±3.72 8.475＜0.01

2.1 2組嚴重并發癥發生率、死亡率、救治成功率及總液體輸入量比較 觀察組并發癥發生率和死亡率均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組救治成功率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組總液體輸入量明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

嚴重多發傷作為臨床常見急危重癥，造成全身各系統功能損害（尤其生命保障系統），創傷后高代謝、劇烈應激導致生理功能耗竭，內環境嚴重失衡[6]，表現出低體溫、創傷性凝血病、代謝性酸中毒“死亡三角”，而這致死三聯征[7]最終導致高致死率。

液體復蘇是救治嚴重多發傷的重要措施，但活動性出血未能控制的嚴重多發傷早期液體復蘇進退兩難[8]，大量補液會導致血液稀釋、凝血因子減少、血凝塊移動等情況，使出血可能性增加，并增加患者并發癥發生率和病死率[9]。因此，在出血控制前，液體復蘇旨在合適的血壓和出血之間尋找平衡，盡可能規避相關并發癥，限制性液體復蘇的推廣應用在該方面有很大突顯[10]。作者采取限制性液體復蘇對觀察組嚴重多發傷救治，輸入相對較少的液體量即可滿足重要臟器基本血液灌注需求，成功實施各種損傷控制外科術，減少出血量，又避免補液量大進大出加重機體負荷，最大限度減少液體復蘇對機體內環境的擾亂，促進體溫、凝血功能恢復發揮機體自身止血功能，減少并發癥，提高長期存活率。對于嚴重多發傷，早期外科救治時機也十分關鍵，傳統外科觀念強調一次性手術解決患者所有問題，不過由于手術時間長，手術本身也會給患者帶來嚴重損傷，往往導致患者術后經常因休克難以糾正或預后不良，增加病死率。最新研究發現，按照損傷控制外科嚴格把握手術適應證、掌握手術時機、合理安排手術順序能夠明顯改善患者預后[11]。損傷控制外科的目的主要是通過各種外科處理手段快速止血、控制污染、挽救性命，從而為確定性手術爭取良好時機，將損傷控制外科應用于嚴重多發傷救治中可有效降低確定性手術風險，改善預后[12]。本研究中限制性液體復蘇與損傷控制外科聯合應用可發揮協同作用，救治嚴重多發傷的成功率高，減少出血量，有助于體溫及凝血功能恢復，提示在嚴重多發傷的救治上將限制性液體復蘇、損傷控制外科這2種技術有機協調起來能夠促進救治效果明顯提高。

綜合上述，限制性液體復蘇配合損傷控制外科救治嚴重多發傷的成功率高，有助于體溫及凝血功能恢復，減少出血量，值得推廣。