右美托咪定自控鎮(zhèn)靜對玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)合并高血壓患者的影響

高新明　鄧芬芬　Nishant Radke　Dennis Lam　尉洋

【摘要】 目的：探討右美托咪定自控鎮(zhèn)靜對局麻玻璃體網(wǎng)膜手術(shù)合并高血壓患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)靜效果的影響。方法：選取本院收治的行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（C組）和自控鎮(zhèn)靜組（PCS組），各20例。PCS組給予右美托咪定自控鎮(zhèn)靜，C組恒速泵注0.9%氯化鈉注射液至手術(shù)結(jié)束。記錄兩組患者的泵注負(fù)荷量前（T0）、負(fù)荷量結(jié)束時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、術(shù)中5 min（T3）、術(shù)中10 min（T4）、術(shù)中20 min（T5）、術(shù)中30 min（T6）、術(shù)畢（T7）時(shí)的HR、MAP、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，比較PCS組按壓次數(shù)、滿意度、合作度、不良反應(yīng)。結(jié)果：T2～7時(shí)，C組MAP、HR水平均高于T0，PCS組MAP水平均低于T0、C組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T1～7時(shí)，PCS組HR水平均低于T0、C組（P<0.05）；T1～7時(shí)，PCS組Ramsay評(píng)分均高于T0、C組（P<0.05）；PCS組滿意度、合作度分別為95.00%、90.00%，均高于C組的20.00%、50.00%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PCS組給予負(fù)荷量后，有效按壓0～20次，平均（8.1±4.3）次；C組不良反應(yīng)發(fā)生率低于PCS組（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定自控鎮(zhèn)靜應(yīng)用于局麻玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)合并高血壓患者，能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，具有明顯鎮(zhèn)靜效果，患者滿意度高。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定； 自控鎮(zhèn)靜； 玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)； 高血壓

Effect of Patient-controlled Sedation of Dexmedetomidine on Patients with Hypertension during Vitreoretinal Surgery/GAO Xinming，DENG Fenfen，Nishant Radke，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（26）：0-028

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of patient-controlled sedation with Dexmedetomidine on hemodynamics and sedation effect during Vitreoretinal surgery for patients with hypertension.Method：A total of 40 patients with vitreoretinal surgery were selected in our hospital.According to the random number table method，they were divided into control group（C group） and patient-controlled sedation group（PCS group），20 cases in each group.PCS group received Dexmedetomidine for patient-controlled sedation，and C group received 0.9% Sodium Chloride Injection at constant speed until the end of operation.The HR，MAP，SpO2，Ramsay sedation scores at before pump load（T0），end of load（T1），at the beginning of operation（T2），intraoperative 5min（T3），intraoperative 10 min（T4），intraoperative 20 min（T5），intraoperative 30 min（T6），at the end of operation（T7）in two groups were recorded，and the pressing times of group PCS，satisfaction，cooperation degree，adverse reaction were compared.Result：At T2-7，the MAP and HR levels in C group were higher than those of T0，and the MAP levels in PCS group were lower than those of C group and T0，the differences were statistically significant（P<0.05）.At T1-7，The level of HR in PCS group were lower than those of C group and T0（P<0.05）.At T1-7，The Ramsay scores in PCS group were higher than those of C group and T0（P<0.05）.The degree of satisfaction and cooperation in PCS group were 95.00% and 90.00% respectively，which were higher than 20.00% and 50.00% in C group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After loading dose in PCS group，0-20 was pressed effectively，averaging（8.1±4.3） times.The incidence of adverse reactions in C group was lower than that of PCS group（P<0.05）.Conclusion：Application of patient-controlled sedation with Dexmedetomidine during vitreoretinal patients with hypertension surgery，can stabilize hemodynamics，has obvious sedative effect，patient satisfaction is high.

【Key words】 Dexmedetomidine； Patient-controlled sedation； Vitreoretinal surgery； Hypertension

First-authors address：C-MER（Shenzhen） Dennis Lam Eye Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.26.006

眼科玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)精細(xì)復(fù)雜、刺激大；如患者合并高血壓，術(shù)中可能會(huì)造成眼內(nèi)壓增高、出血等使手術(shù)成功率降低[1]。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)采取一定措施以保持血壓穩(wěn)定[2-3]。術(shù)中鎮(zhèn)靜可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，右美托咪定（DEX）具有激動(dòng)α2腎上腺素能受體的藥理作用，主要用于術(shù)中鎮(zhèn)靜[4-5]。本研究觀察了右美托咪定自控鎮(zhèn)靜（patient-controlled sedation，PCS）對玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)合并高血壓患者在手術(shù)過程中的鎮(zhèn)靜效果以及血流動(dòng)力學(xué)情況，以期為臨床治療提供一定借鑒與指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年12月本院收治的行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者入院前有高血壓病史，入院后經(jīng)內(nèi)科會(huì)診為高血壓病；術(shù)前檢查未見心功能明顯異常；通過藥物治療血壓基本正常；無插管困難因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神系統(tǒng)疾病、無法進(jìn)行語言溝通、嚴(yán)重肝腎功能不全、氣道阻塞、嚴(yán)重心動(dòng)過緩。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（C組）和自控鎮(zhèn)靜組（PCS組），各20例。本研究已經(jīng)通過院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 手術(shù)為同一人，PCS組術(shù)前向患者介紹PCS泵使用方法，保證麻醉醫(yī)生全程監(jiān)控，消除其不必要的顧慮。兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h，術(shù)前未給鎮(zhèn)靜藥，入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測BP、HR、SpO2等。鼻管吸氧3 L/min，開放外周靜脈通道。C組恒速泵輸注（10 mL/h）氯化鈉注射液至手術(shù)結(jié)束；PCS組采用愛朋ZZB-I型全自動(dòng)注藥泵（apon，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）自控鎮(zhèn)靜，藥物為鹽酸右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰200 μg），靜脈泵注負(fù)荷量右美托咪定0.2 μg/kg，10 min注完。開始行球后神經(jīng)阻滯，兩組局麻藥均為布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H31022840，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）+利多卡因（生產(chǎn)廠家：河北天成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）各5 mL；局麻成功后，PCS組給予維持量右美托咪定0.1 μg/（kg·h），單次量

1.0 mL/次（4 μg/mL），鎖定時(shí)間60 s。用藥至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程中，HR>100次/min（心動(dòng)過速）時(shí)，靜脈注射艾司洛爾（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H19991058，規(guī)格：

2 mL︰0.2 g）；HR<50次/min（心動(dòng)過緩）時(shí)，靜脈注射硫酸阿托品（生產(chǎn)廠家：北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H11020766，規(guī)格：

1 mL︰0.5 mg）；舒張壓（DBP）>100 mm Hg/收縮壓（SBP）>180 mm Hg時(shí)（高血壓癥狀），靜脈注射烏拉地爾（生產(chǎn)廠家：利君制藥股份公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字X20000254，規(guī)格：5mL︰25 mg）；DBP<60 mm Hg/SBP<90 mm Hg時(shí)（低血壓癥狀），靜脈注射麻黃堿（生產(chǎn)廠家：天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H41021180，規(guī)格：1 mL︰30 mg）；SpO2<93%時(shí)，喚醒患者，給予吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組負(fù)荷量前（T0）、負(fù)荷量結(jié)束時(shí)（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、術(shù)中5 min（T3）、術(shù)中10 min（T4）、術(shù)中20 min（T5）、術(shù)中30 min（T6）、術(shù)畢（T7）時(shí)的HR、MAP、SpO2、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，給予負(fù)荷劑量后患者的自控按壓情況、滿意度、合作度、不良反應(yīng)情況。（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為患者精神狀態(tài)較為清醒，但焦慮；2分為患者精神狀態(tài)較為清醒，無焦慮情緒；3分為患者精神狀態(tài)較為迷糊，但對醫(yī)生命令有反應(yīng)；4分為入睡，對外界刺激反應(yīng)較為靈敏；5分為入睡，但對外界刺激反應(yīng)較為遲鈍；6分為對外界強(qiáng)刺激無任何反應(yīng)[6]。（2）合作度評(píng)分（由術(shù)者判定）：1分為非常不合作；2分為持續(xù)性用力進(jìn)行制約；3分為間斷體動(dòng)需制約；4分為偶爾體動(dòng)無需制約；5分為非常合作。以4、5分判定為合作度好。（3）患者術(shù)后滿意度評(píng)分：1分=非常不滿意；2分=比較不滿意；3分=一般；4分=比較滿意；5分=非常滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩或過速、低血壓或高血壓癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、體重以及手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況 T0～1時(shí)，兩組MAP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T2～7時(shí)，C組MAP水平均高于T0、PCS組，PCS組MAP水平均低于T0，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。T0時(shí)，兩組HR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1～7時(shí)，PCS組HR水平均低于T0、C組（P<0.05），T2～7時(shí)C組HR水平均高于T0（P<0.05），見表3。

2.3 兩組不同時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分比較 T0時(shí)，兩組Ramsay評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1～7時(shí)，PCS組Ramsay評(píng)分均高于T0、C組（P<0.05），且PCS組術(shù)畢時(shí)基本恢復(fù)至手術(shù)開始時(shí)水平；T1～6時(shí)，C組Ramsay評(píng)分與T0比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但T7時(shí)評(píng)分升高，與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組滿意度和合作度比較 PCS組滿意度、合作度分別為95.00%（19/20）、90.00%（18/20），均高于C組的20.00%（4/20）、50.00%（10/20），比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=23.018、7.619，P=0.000、0.006），見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 PCS組患者給予負(fù)荷量后，有效按壓次數(shù)0～20次，平均（8.1±4.3）次，該組患者均未見明顯呼吸抑制現(xiàn)象，SpO2均在正常范圍（95.0±2.0）%；C組患者出現(xiàn)高血壓癥狀3例，心動(dòng)過速2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%（5/20），PCS組患者未發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩或過速、低血壓或高血壓癥狀，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.714，P=0.017）。

3 討論

眼科手術(shù)多采用局麻，但局麻仍無法徹底消除手術(shù)過程中出現(xiàn)的牽拉及刺激[7]，實(shí)現(xiàn)完全無痛，尤其是同時(shí)有高血壓的患者，當(dāng)其進(jìn)入手術(shù)室后，由于對手術(shù)及陌生環(huán)境產(chǎn)生緊張、恐慌及焦慮，這些生理變化均會(huì)對患者的血流動(dòng)力情況產(chǎn)生影響[8]。本研究結(jié)果顯示，C組患者手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變動(dòng)較大，T2～7時(shí)，C組MAP、HR水平均高于T0（P<0.05），這與文獻(xiàn)[9-10]結(jié)果較為一致。所以，對于合并高血壓的眼科患者，在其圍手術(shù)期應(yīng)當(dāng)給予更多干預(yù)措施，保證患者手術(shù)安全、順利完成。陳世云等[11]研究發(fā)現(xiàn)，積極的麻醉監(jiān)護(hù)是保證眼科手術(shù)順利安全進(jìn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鹽酸右美托咪定可以興奮腦干藍(lán)斑核α2受體，顯著降低交感神經(jīng)活性，進(jìn)而抑制機(jī)體去甲腎上腺素的產(chǎn)生，顯著降低心率和血壓[12-14]；在圍手術(shù)期應(yīng)用鹽酸右美托咪定可以顯著優(yōu)化術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善缺血區(qū)與非缺血區(qū)血流分布情況，減少圍手術(shù)期的心臟不良事件發(fā)生[15-16]。本研究結(jié)果顯示，T2～7時(shí)，PCS組MAP水平均低于T0（P<0.05），T1～7時(shí)，PCS組HR水平均低于T0（P<0.05），但均無需特殊處理。針對右美托咪定起效稍慢的藥理特點(diǎn)[17-18]，本研究設(shè)計(jì)PCS組患者局麻開始前10 min即給予右美托咪定適當(dāng)?shù)呢?fù)荷量，待局麻時(shí)患者的疼痛和焦慮即得到一定的緩解，手術(shù)開始時(shí)血壓和心率漸趨于穩(wěn)定，在手術(shù)刺激較大的時(shí)間點(diǎn)也沒有出現(xiàn)血壓和心率的劇烈波動(dòng)，使其手術(shù)期間更為安全。

在眼科手術(shù)過程中，局麻也難以克服患者的緊張焦慮心理，應(yīng)當(dāng)采取有效措施治療患者存在的焦慮和疼痛。右美托咪定既有中樞性抗交感、抗焦慮和劑量依賴性鎮(zhèn)靜作用；也能作用于脊髓及外周的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[19]。本研究采用右美托咪定自控鎮(zhèn)靜，從鎮(zhèn)靜評(píng)分看，T1～7時(shí)，PCS組Ramsay評(píng)分均高于T0、C組（P<0.05），且PCS組術(shù)畢時(shí)基本恢復(fù)至手術(shù)開始時(shí)水平，均神志清醒，能即時(shí)滿足玻璃體手術(shù)術(shù)后特殊的體位要求。而且PCS組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在2～4分，顯示即使手術(shù)刺激較大的時(shí)間點(diǎn)，通過按壓手柄仍能保持較好的鎮(zhèn)靜程度，緊張焦慮情況明顯緩解。滿意度評(píng)分顯示，PCS組滿意度高于C組（P<0.05），反映在治療過程中患者對自身的積極參與給予充分的肯定。而從合作度評(píng)分看，在牽拉、切割等操作刺激較強(qiáng)的手術(shù)中，患者合作程度仍在4～5分，屬良好，PCS組合作度高于C組（P<0.05）。說明右美托咪定的自控鎮(zhèn)靜應(yīng)用于眼科局麻手術(shù)是行之有效的。

在自控鎮(zhèn)靜過程中，PCS組患者有效按壓次數(shù)為0～20次，表明患者的鎮(zhèn)靜需求具有一定個(gè)體差異。李剛等[20]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對患者的呼吸頻率及SpO2無明顯影響，本研究也發(fā)現(xiàn)PCS組患者的SpO2在正常范圍。而且C組患者出現(xiàn)高血壓癥狀3例，心動(dòng)過速2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.00%（5/20），PCS組患者未發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩或過速、低血壓或高血壓癥狀，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮可能與適度鎮(zhèn)靜的用藥量有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定自控鎮(zhèn)靜應(yīng)用于局麻玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)合并高血壓患者的鎮(zhèn)靜效果良好，能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，患者滿意度高。

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（收稿日期：2018-04-09） （本文編輯：董悅）