超聲報告質量控制評分系統在超聲醫學住院醫師規范化培訓中的應用

丁宇華　胡彧

摘要：超聲醫學規范化培訓住院醫師在超聲診斷和報告書寫中容易出現各種錯誤，運用超聲報告質量評分系統對規陪醫師超聲報告進行定期抽查和打分，進行針對性的指導和培訓，全面提升了超聲醫學規范化培訓住院醫師的超聲診斷質量和診斷水平。

關鍵詞：超聲；住院醫師；超聲報告質量控制評分系統

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）51-0061-02

住院醫師規范培訓已在全國醫學院校陸續展開，是醫學生畢業后教育的重要組成部分，也已經培養出許多綜合素質強、臨床技能優秀的住院醫師，住院醫師規范化培訓政策的積極作用已初現端倪[1]。超聲醫學科輪轉實踐是住院醫師規范化培訓中不可忽視的一大環節，無論是醫學影像專業的住院醫師還是臨床專業的專業醫師都應當具備超聲醫學科輪轉實踐經驗。

一、超聲醫學規范化培訓住院醫師超聲診斷和報告書寫中的常見問題

我們將我院超聲醫學科2016年9月—2017年8月期間的超聲報告及臨床診斷、復查對比及穿刺或手術病理結果隨訪并進行歸納整理，發現超聲醫學規范化培訓住院醫師在超聲診斷操作和報告書寫中的常見問題可分為以下幾個方面：（1）未仔細核對檢查申請單，致病人信息不一致或檢查部位錯誤，導致較嚴重錯誤。（2）超聲報告書寫不規范，不符合超聲基本術語要求，或誤用放射診斷術語描述超聲圖像。（3）報告書寫不認真，將某些臟器如膽囊、腎臟、甲狀腺等已手術切除者，仍在報告中按正常器官描述。（4）圖像存儲數量偏少，未留存重要陽性或陰性圖像致漏診或錯診發生。（5）儀器調節不正確致使留圖不標準美觀，或診斷及測量結果出現偏差。（6）報告錯別字較多，測量單位書寫錯誤，致使語句不通順或前后不符，甚至導致臨床醫生對病情判斷出現較大出入。

二、原因分析

1.超聲醫學規范化培訓住院醫師的超聲理論實踐水平不足影響操作及診斷水平。超聲醫學規范化培訓住院醫師大都是剛剛離開醫學院，對于影像醫學尤其是超聲醫學的認識很少，超聲醫學又僅占醫學影像學教材的很少一部分章節，對于超聲診斷的實際操作缺乏實質性的體驗，超聲醫學專業住院醫師在剛進行超聲科輪轉時也十分生疏，對于非超聲醫學專業或非醫學影像專業的住院醫師而言難度更大。超聲圖像是探頭聲束方向上的臟器切面，手法不同所得的臟器切面也不同，不如X片、CT等放射學圖像直觀，也缺乏統一標準，初學者容易手法不到位、留圖較少或圖像不標準，導致診斷出現失誤。不同于放射影像學，超聲醫學的儀器操作和疾病診斷由同一醫師完成，這就要求醫生既要會看圖像，又要會調節儀器，初學者接觸超聲設備時間短，儀器使用調節不當就會導致留圖不標準、診斷出現偏差。超聲醫學依靠聲波發射及接收進行影像診斷，有其專用的影像學術語，如“回聲”“頻譜”等，放射科則使用如“密度”“顯影”等，初學者容易混淆導致報告書寫不規范。

2.超聲醫學規范化培訓住院醫師診斷及報告書寫不熟練不細致以致錯誤發生。超聲醫學規范化培訓住院醫師由于對超聲圖像熟悉程度不高，同時操作不熟練，進行甲狀腺、乳腺、腎臟等左右對稱器官的檢查操作時，容易在跟報告記錄者交流時出現口誤或自己書寫時產生左右混淆的錯誤，如果留圖上無體表標記也難以核對正確與否，從而導致報告最終出現左右不分的嚴重錯誤。超聲圖像的分辨率較高，測量可精確到毫米級別，初學者書寫報告時不細致或對測量精確度認識不足，會導致測量單位書寫錯誤，因此失之毫厘、謬以千里，給臨床診斷帶來不必要的麻煩。綜合三甲醫院的門診住院病人量多，超聲醫學科工作量過大，醫生在實際操作時所能給予患者的掃查、診斷時間有限[2]，加上診斷過程中經常受到病人的詢問致使注意力分散導致留圖不足、診斷錯漏的情況也時有發生。報告記錄者或操作者本人書寫報告時在電腦上打字過快，少數人語文水平不高等原因也常容易出現一些錯別字、白字錯誤。

三、超聲報告質量評分系統在超聲醫學住院醫師規范化培訓中的運用

1.建立超聲報告質量評分系統。將超聲報告結果評價分為報告質量和圖像質量兩個部分，每部分設為不合格、合格、優秀三個等級。各等級評分條款如下：報告質量不合格——（1）未核對病人信息，致病人身份錯誤；（2）未按照申請單要求檢查對應部位；（3）未復習既往報告或詢問病史致檢查結果前后不一致；（4）檢查不仔細致漏診較大病灶；（5）所查臟器已手術切除仍描述正常；（6）單位錯誤；（7）方位錯誤。報告質量合格——（1）未按照報告系統既有模版描寫；（2）超聲描述不規范；（3）超聲描述與留圖不符合；（4）超聲診斷不規范；（5）條理不正確；（6）排版錯誤；（7）字詞錯誤。報告質量優秀——未出現以上各種問題。圖像質量不合格——（1）未儲存重大陽性圖像；（2）存圖無標識且圖像無法辨識左右。圖像質量合格——（1）未儲存重要陰性圖像；（2）圖像標識不準確；（3）探頭及儀器預設不正確；（4）B模式參數調節不正確；（5）PW參數調節不正確；（6）CDFI參數調節不正確。圖像質量優秀——未出現以上各種問題[3]。

2.對超聲醫學規范化培訓住院醫師的超聲報告定期進行質量打分，總結指正。由高年資主治醫師或主任級別醫師組成超聲醫學科質量控制小組，每天安排一個班次，對超聲住院醫師的報告進行檢查。每次由電腦隨機抽查50份超聲報告，質控醫生根據報告和圖像質量進行打分，對照超聲報告質量評分系統的各項條款進行比對，將每份超聲報告按照報告和圖像的優秀、合格、不合格三個等次進行評價，評價結果在超聲報告質量評分系統存檔，每月月末總結。同時根據臨床醫學院的住院醫師培養計劃，我們對第一年輪轉的超聲住院醫師安排了一對一的帶教老師跟班學習，對超聲醫學住院醫師進行培養、指導和考核。每名輪轉醫生都會在具備帶教資格老師的指導下按正確的思維規律進行診斷思維，學習超聲檢查方法和報告書寫[4]。

四、取得的效果

超聲報告質量評分系統的運用使質量控制全面實施于整個超聲診斷過程，取得了良好的效果。超聲科規陪醫師在輪轉的過程中需要學會儀器的基本操作方法，會使用會調節，為以后的日常工作打好基礎；超聲圖像質量評分系統的應用使得超聲診斷留圖有據可依，幫助超聲科輪轉醫生按照規范留存超聲圖像，操作手法得到了相應的提高，標準美觀的圖像也更有利于病人得到準確的診斷。超聲醫學科帶教老師根據所帶規陪醫師的每月質量打分總結進行針對性的指導和培訓，極大地提高了帶教成效，使得規培醫師的超聲操作水平和診斷思路也有了長足的進步。綜上所述，超聲報告質量評分系統的應用極大地提升了超聲醫學規范化培訓住院醫師的報告質量和診斷水平，具有廣泛的應用價值和推廣前景。

參考文獻：

[1]趙玉榮，董文兵，李偉.淺談新形勢下住院醫師規范化培訓的幾點體會[J].繼續醫學育，2016，320（7）：13-14.

[2]孫大峰，何瑾，施春雷，等.“三長一短”現象的原因分析及其對策[J].現代醫院管理，2009，7（3）：29-31.

[3]王子真，吳新淮，陸海容.醫學影像學診斷報告質量控制應用研究[J].中國醫學裝備，2013，10（8）：37-38.

[4]祝瑞琴.醫學影像專業學生的思維能力培養[J].衛生職業教育，2001，19（增刊2）：89.