分級診療背景下全科醫生培養制度分析

陳可吟

（河南醫學高等?？茖W校，鄭州 451191）

“分級診療”是指患者在分級診療網絡和制度就診、轉診，按需獲得不同層次的醫療衛生機構的服務。這是節約和合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的一項舉措，對于提高人民健康水平、保障和改善民生、促進醫藥衛生事業健康發展具有重要意義[1]。但是，理論層面的設想在具體的醫療實踐過程中卻遇到了困難。2017年底無錫市人民醫院副院長陳靜瑜在其新浪微博上的博文不得不讓人正視一個問題，當流感肆虐人們還是不約而同地選擇三甲醫院而不是社區醫院，致使一線醫生疲于應付大比例的普通感冒，從而浪費了醫療資源。調查顯示，在流感高發時期河南省特別是三甲醫院也存在病人密集程度大比例提高的問題。這說明，“分級診療”制度在實踐過程中并沒有按照期望達到合理分配衛生資源，控制醫療費用，提高衛生資源效率的作用。

分級診療的目的在于解決醫療服務供給和需求的結構性錯位，其中一個重要的環節就是“基層首診”，而全科醫生是基層醫療資源的核心和重心。因此，從建立健全全科醫生的培訓體系和培養模式兩個角度來整合基層全科醫生的醫療資源是必要的。

一、建立科學的全科醫生培養模式

《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》提出，到2020年，在我國初步建立健全的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式，促進“基層首診”的服務模式推進，全科醫生與城鄉居民建立比較穩定的服務關系，基本實現城鄉每萬名居民有2—3名合格的全科醫生。這意味著我國要在2020年前需要培養大約30萬全科醫生，不僅數量巨大而且要保證質量，而這也要求全科醫生的培養模式要兼具適宜和有效。

1.全科醫學的學科特點。全科醫學是臨床醫學的一個二級專業學科，它面向社區、家庭和個人，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學包括人文社會等學科相關內容，具有獨特的價值觀和方法論的綜合性臨床醫學學科。其學科跨越臨床各專業內容，定位于基層衛生保健，具有整體醫學觀，重視醫學人文素質培養，具有民族地域特點[2]。

2.全科醫生培養模式?！秶鴦赵宏P于建立全科醫生制度的指導意見》中指出，規范全科醫生培養模式，將全科醫生培養逐步規范為“5+3”模式，即先接受五年的臨床醫學本科教育（基礎和臨床階段），再接受三年的全科醫生規范化培養。這種模式是我國全科醫生培養的主流模式或者說發展的主要趨勢，但現階段全科醫生不能完全達到本科學歷的時期還有“3+2”模式，這一模式是針對在經濟欠發達的農村地區或基層工作的三年制醫學?？飘厴I生，可在國家認定的培養基地進行二年公共衛生和臨床技能培訓合格并取得執業助理醫師資格后，注冊成為助理全科醫師。

3.完善全科醫生培養體系。全科醫生的培養要想達到標準和要求，需建立完整的培養體系。全科醫生培養必須同時具備三個方面的內容：即全科理論與職業素養培訓、臨床培訓和基層實踐，這三個方面的工作不能由一個培訓機構來落實，要三類培訓基地配合承載，如高等醫學院校承載全科理論培養，醫學實驗、實踐中心承載臨床培養，基層醫療機構承載基層實踐經驗培養等。為了實現橫向通科培養，每一個培養基地需具有能夠滿足全科醫生培訓需要的臨床醫學的二級學科[3]。

二、健全全科醫生培訓制度

自20世紀中葉至今，全科醫生在西方國家發展日趨成熟，大多數國家都通過健全的全科醫生培訓制度來提高全科醫生的專業素養，保證醫療服務效率。在我國人口老齡化、慢性病發病率增多、生活環境質量的下降等因素影響下，對全科醫生及服務的需求也越來越大，因此建立和健全全科醫生的培訓制度，可持續性地提升基層全科醫生的專業能力和職業素養，才能實現分級診療、“雙向轉診”的資源優化配置。

1.建立、健全全科醫生培訓管理機構。我國應建立管理和認可全科醫生的專門培訓機構，如澳大利亞的GPET和RVTS[4]，并制定適用于全科醫生的考核、評級標準。培訓機構每年有確定的申請機會，通過網上申請和資格審查來確定申請者需進行培訓的內容和時間，根據地區醫療需求提供培訓的地點。培訓機構應提供一定比例邊遠地區或孤立社區的培訓，采取遠程式教育和考核方式，進行教學工作和監督，從而完成初級衛生保健體系的人才培養。

2.合理制定培訓目標。全科醫生的培訓目標應包括四個方面：與疾病有關的目標應包括各種醫學知識技能；與病人相關的目標要考慮病人的心理、社會因素及尊醫性等問題；與服務體系相關的目標包括服務體系利用、醫療、社區管理、團隊合作等；與職業價值觀和性質相關的目標包括態度、價值觀和責任。這些內容進行整合，全科基本理論與職業素質培養課程可形成一個考核體系貫穿整合培訓過程。

三、建立有效的激勵約束機制

培養技術全面和高素質的全科醫生是分級診療的基石，而有效的激勵約束機制有利于提高全科醫生的職業吸引力，通過改革醫保支付方式，完善法律法規，加強管理和建立良性競爭機制，來吸引醫療人才到基層從事全科醫生工作。

1.改革醫保支付方式。我國農村和偏遠地區衛生專業人員，因學歷低、職稱低造成收入低，難以體現基層醫療服務的公平性。因此，應改革醫療保險的支付方式，通過實施針對特定的公共衛生項目，提高針對基層人群診療項目的補助標準，使得全科醫生能通過提供基層服務項目獲得收入，全科醫生收入水平與發達地區基本持平。

2.制定具有地區差別的激勵制度。我國醫改為加強人才縱向和橫向流動，鼓勵醫生多點、自由執業。面對全科醫生，合理和完善的制度設計，可以避免人才向上流動的趨勢，滿足偏遠落后地區和基層衛生的人才需求[5]。西方醫療制度相對完善的國家，通過經濟激勵政策、拓寬職業發展前景、培養“本地”全科醫生等措施引導醫療人才到偏遠地區和基層服務。因此，我國醫改可在政策和法規的制定上對全科醫生傾斜，如通過直接經濟補助，免除助學貸款，提高服務項目補助標準進行經濟激勵；制定“支醫”政策引導和鼓勵醫學生到偏遠地區醫療執業一段時間，國家給予他們出國進修或擇業的優惠政策；制定“本地”政策，由當地政府出資進行訂單式培養，培養本地的全科醫生。

面向全科醫生的人才培養應體現其全面、面向基層和可持續的特點，建立全國統一并被衛生行政部門認可的培訓機構，為基層全科醫生的專業技術提升和人才流動提供便利。最后，建立有效的激勵約束機制，為開展基層的“分級診療”留住人才。