我國醫療服務價格問題成因及改革路徑探析

張璐，王敏

（西安外國語大學商學院，西安710128）

引言

李克強總理在2016年政府工作報告中指出，要不失時機加快價格改革。改革方向是大幅縮減政府定價種類和項目，充分發揮市場在各種資源配置中的決定性作用，取消絕大部分藥品政府定價，下放一批基本公共服務收費定價權。凡是具備在市場環境下進行競爭的商品和服務，其價格原則上都要放開，由市場完成資源的配置和價格的調節。醫療服務價格問題一直是人民群眾最關注、最現實的利益問題，也是我國各級黨委、政府最為關心的民生問題，分析當期我國醫療服務價格機制存在的問題，對我國醫療服務價格進行改革，滿足公眾需求，具有重要的理論與現實意義。

一、文獻評述

劉麗杭（2005）認為，醫療服務價格的改革是一個醫療服務消費個人、醫護人員、醫療衛生機構、保險機構、藥械經銷商、醫藥企業等各利益相關方從矛盾與沖突、協調或整合的過程。政府需要運用制度、監管等手段，給醫療服務利益相關方提供一個表達、博弈、調控的平臺，讓各利益相關方在相互博弈和溝通中達成共識。阿羅（Allow，1963）在其經典論文《不確定性與醫療保健的福利經濟學》一文中指出，醫療服務市場具有不同于一般的商品市場的特殊性，它具有信息不對稱、外部性和公共性等屬性，這些屬性決定醫療服務的市場化過程[1]。從對醫療服務價格改革的反應看，各利益相關方的反應是不同的，他們對醫療服務價格政策有著不同的考慮。劉新明（2005）、葛延風（2005）等認為，當前我國醫療服務市場價格高于社會公眾心理承受的主要原因是我國醫療服務資源配置的效率較低、公平性較差，要滿足社會公眾醫療服務的需求，要依靠政府直接組織，醫療服務價格的改革靠市場化的道路是無法實現的。顧昕（2005）認為，在市場經濟發展的大背景中，我國原有的醫療體制帶有明顯的計劃經濟時代的特征，醫療服務必須通過市場化，改進供給效率，否則無法嵌入到我國不斷發展和變化的制度環境之中[2]。鄭大喜（2006）分析得出，在所有的市場經濟體制國家中，初級醫療服務的主要提供者幾乎都是自雇人士，他們要么以合伙制的組織形式行醫、要么獨立行醫。同時在對醫療服務價格的監管規制方面，政府更加注重發揮市場機制的作用。與一般產品不同的是醫療服務需求的價格彈性極低，且患者與醫療機構（醫生）間存在委托與代理關系，醫生具有很強的消費誘導力，加之我國對日常醫療知識普及程度的偏低及長期以來醫療服務消費習慣的慣性作用導致過度檢查、過度治療，嚴重扭曲了醫療服務的價值中心。在醫療服務市場上各利益相關方在相互博弈和溝通中達成的均衡狀態下，醫療服務的消費者往往會處于不利地位，而醫療服務又具有公共產品的屬性。因此，兼顧醫療服務的公平與效率成為醫療服務價格改革的首要目標。

二、我國醫療服務價格問題成因分析

1.醫療服務價格監管中存在市場失靈。醫療服務不同于其他產品，它具有公益性、信息不對稱性、道德風險、誘導需求、外部性等，這些特性在某種條件下可以放大為產生醫療服務市場失靈的因素。由于醫療服務不同于其他產品的特性，它存在一定的公益性，關系到每一個社會成員的切身利益，這是政府對醫療服務價格進行監管的主要原因。但也會造成資源配置偏離帕累托最優，形成監管的失靈。如，由于醫療服務價格監管的定價標準是以實際發生的成本為基礎進行核算的，同時在市場經濟條件下，終端藥品和服務價格的調整和上游相關產業產品不能很好的聯動時，這樣必然弱化醫療服務價格穩定的內在機制。明顯的例證就是基本藥物集中招標、零差率銷售等制度的實施，政府覺得只要把防治疾病所必須的、安全有效的、公平可及的藥品進行價格限定，醫院和醫生就將不再追求藥價上的利益，從而降低大部分患者就醫時的花費。然而理論與實際大大不同，一方面是基層醫療服務機構實行零差率之后，藥品種類大為減少，有些是有名無藥，另一方面大型醫療服務機構為多收15%的藥品銷售加成，而青睞高價藥，造成藥價虛高。有些藥品的價格低于成本價，藥品生產企業停止了生產，有的改頭換面后又以遠遠高于原價的新藥出現在醫療服務消費者的手中，沒有收到預期效果，出現監管無效現象。

2.醫療服務價格的構成不盡合理。目前，我國主要是通過政策性文件對醫療服務價格進行指導，政府相關醫療規制機構及其規制行為缺乏強制性和權威性，醫療機構在無明確規制制度可循的情況下，對規制政策執行力度就大大減低了[3]。醫療服務市場上，供給方處于相對強勢地位，而醫療服務消費者往往處于弱勢的地位，醫療衛生事業發展的合理目標應是全民綜合健康指標得到相應的改善，但現在普遍存在過度檢查、過度診療，頻繁使用不必要的高科技醫療服務等現象，浪費了大量的社會和醫療資源。以電腦斷層掃描儀和核磁共振斷層掃描儀等高端設備的使用為例，雖然能夠提升醫療服務品質，但也進一步加大供給誘導需求的發生。這些行為反過來，有會造成醫院過度投入，引進價格高昂的進口診療設備，造成資源效率的低下。醫療服務的特殊性決定了其價格是價值的貨幣表現，即其價格應當始終圍繞其價值上下波動。在人力成本的定價方面就應該充分尊重和體現創造價值的勞動者的價值。然而，醫護人員的勞動力價值始終低于成本定價。現行醫療服務的價格已經大大低于醫護人員的診療工作價值[4]。醫療服務價值不僅僅以醫護人員所得到的基本工資為基礎，還要以能充分說明和反映醫療服務的技術水平、勞動強度、風險程度及其用于教育培訓科研的時間、費用等綜合評定的價值。作為社會個體，在市場經濟條件下，基于個人利益的誘惑，加之監管制度的漏洞，醫護人員將過度診療的提成和高價藥物的回扣作為其收入的主要組成部分。

3.醫療服務價格的補償機制不健全。我國醫療服務價格由我國醫療服務價格由國家發展和改革委員會、財政部、衛生部、物價部門等共同指導和監管，缺乏獨立的價格規制部門，導致了醫療服務價格規制職能分散。國家發展和改革委員會價格司及各省、自治區、直轄市的物價部門從整體上對醫療服務價格進行調控和管理，衛生部對醫療服務價格進行局部調控，并保障醫療服務機構正常營運。它們擁有各自對基本醫療服務價格的管理權力和方式。作為醫療服務價格規制主體，這些部門擁有提供醫療服務價格政策的制度制定和指導權，共同影響著醫療服務價格制定和監管政策的實施。各部門在行使醫療服務價格監管權力的過程中，會直接影響到社會公眾的權益。醫療服務價格規制各部門從社會公眾利益角度出發，會對醫療服務價格持基本一致的意見。但各部門在制定決策的過程中，往往會不自覺地從本部門利益角度出發。研究表明，在目前醫療服務機構的收入結構中，藥占比、檢查占比與總費用成正比，服務占比與總費用成反比。這說明，通過調整醫療服機構的收入結構，降低藥占比、檢查占比，增加服務占比，可以有效降低社會醫療服務的支出。研究還發現，醫療服務機構和醫護人員通過誘導健康人群治療，來補貼真正患者的醫療服務支出。這種現象，降低了人均醫療服務成本，無論微觀個體的醫療服務支出，還是宏觀總體的醫療服務支出，都與醫療服務機構的財務缺口顯著正相關。

三、我國醫療服務價格改革的路徑探析

1.打破醫療服務行業的行政壟斷、促進營利性醫療機構的發展。政府對公共產品價格的監管，應尊重市場經濟的基本規律。產品的價格與市場的競爭，兩者之間關系是密不可分的，市場主體之間通過競爭，能夠形成一個有效的產品價格。應充分發揮市場機制的作用，增進醫療服務機構的效率。我國在制定和調整醫療服務價格時要打破行業的行政壟斷，引入市場機制，對不同地區、不同等級的醫療機構的醫療服務收費分別制定指導價，拉開差價檔次，放開營利性醫療服務機構的發展，實行價格備案制。在相關醫療服務機構內部建立完善的物價管理專職機構，配備專職的物價員，做到專人專管，各負其責，確保醫療服務機構價格政策的嚴格執行和落實。合理規劃區域內衛生和醫療服務機構的數量、規模和分布，在支持發展公共醫療服務機構的同時，要鼓勵企業、慈善機構及各種投資機構參與建設新的或以其他形式參與醫療服務機構的建設和經營。

2.完善對醫療服務的價值補償，保持對醫療衛生事業投入的持續增長。實行“總量控制、結構調整”的辦法，逐步提高體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，適當降低大型醫療設備收費標準，使收費結構逐步趨向合理。醫療技術服務價格是醫療技術服務價值的貨幣表現。醫療服務的價格反映了醫療人員的知識和經驗，勞動、時間消耗、風險強度等勞動價值，以及相關的學習培訓等智力成本，現行醫療服務價格標準中體現醫護工作者勞動價值大大低于實際其成為一名合格醫護人員的成本。在醫療服務價格的構成中體現設備折舊、藥品、耗材等部分占有過高的比例。因此，優化醫療服務價格的內部結構，由于不合理的結構構成，會使醫護人員作為一個理性的經濟人來重新分配自己的努力，努力產生非對稱的后果，醫療服務價格結構的異化，造成作為理性經濟人的醫護人員重新分配自己的工作關注度，產生努力不對稱的后果。鑒于此，對醫療服務價格的結構進行合理的調節，在相關部門在充分論證和科學測算的基礎上，合理制定醫療服務的價格，實施以“診療費、手術費”等能夠充分體現醫護人員勞動價值和智力成本為核心的醫療服務價格體系。取消醫療服務機構的藥品加成，把醫療服務機構的檢查、化驗等項目的價格下調，修正醫護人員技術服務低于成本價的定價模式，使醫療服務到位價格能夠真正體現醫療技術的價格水平，推動發展專業、規范的護理服務，提高合理的醫療服務價值的體現，來推進臨床護理服務價格調整，更好地體現醫療服務成本和醫護人員技術的勞動價值和智力成本的支出，使醫療服務價格內部結構趨于合理。當前，我國醫療衛生政府支出水平仍然偏低，主要表現為政府衛生支出占財政支出和GDP的比重偏低以及政府衛生支出在衛生總費用中的比重偏低[5]。因此，政府應圍繞深化醫療衛生體制改革的總體目標，一是要加大政府對醫療衛生事業發展的財政支持，不斷加大對醫療衛生領域的投入力度，將醫療衛生支出作為政府財政支出的優先方向；二是要優化我國政府在醫療衛生投入的保障機制，逐步提高人均財政衛生支出水平以及政府衛生支出在財政總支出、衛生總費用、GDP中的比重。

3.改進醫療服務價格監管，建立醫療價格動態調整機制。在醫療服務領域，由于政府失靈和規制俘獲現象的存在，醫療服務價格規制的效果并不明顯。因此，通過建立醫療服務價格的監管和制衡機制，來降低規制俘獲的可能和減少政府規制失靈。應制定醫療服務價格相關的法律法規，對其價格監管機構進行法律監管。我國醫療服務價格監管目前缺乏明確的法律制度體系，監管部門在監管的結果中沒有對獎懲壓力，也沒有相應的監管表現出的壓力，導致監管效率得低下。因此，制定科學合理的醫療服務價格的規制程序，政府有關部門應嚴格依據程序執行相應的權力和任務，改進醫療服務價格的監管。同時，面對貨幣的不斷貶值和物價的不斷上漲。貧富差距、城鄉差距、區域發展程度的差距等現實情況。醫療服務價格的制定可參考的因素不能一成不變，調整期限也要根據經濟發展階段來定。應將通貨膨脹和醫療技術進步率和價格調整的動態等因素納入到醫療服務定價的聯動機制中，可根據物價上漲水平和趨勢等參照因素和醫療技術服務項目測算成本，使增長緩慢的醫療技術服務價格與不斷攀升的物價和不斷發展的醫療技術水平之間實現動態聯動。發改委、物價、衛計、財政等價格管理部門及時進行溝通、協調，確保能夠適時合理地調整醫療服務價格，讓醫療服務項目的價格與成本之間的差距、醫療服務價格的構成回歸到現實、科學、合理的軌道上。同時，為了保證醫療價格的動態調整還應該簡化醫療機構目前的調價程序，減少那些程式化的審批程序，建立醫療服務價格即時調整專門通道，讓醫療服務價格實現真正意義上的動態管理。

結語

一直以來，社會對于公共服務領域供給側改革呼聲最為強烈，醫療、教育、交通等公共服務在供給總量和供給分布上所存在的問題也由來已久。公共服務供給側改革破題的關鍵，是在于堅持凡社會能辦好的，盡可能交給社會力量承擔。社會公眾關注的所謂“看病貴”更多是社會公眾對醫療服務的實際價格高于均衡價格的主觀感受，可以將偏離值控制在感受或容忍的范圍之內，或是將政府財政資源集中投向社會的弱勢群體[6]。因此，要協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，包括擴大公立醫院綜合改革試點城市范圍，協同推進醫療服務價格、藥品流通等改革。在基于市場的基礎上通過有效監管醫療服務價格的運行，實現醫療服務資源的合理配置，提高醫療服務資源的效率，繼而把醫療服務價格的漲幅和價格結構控制在合理的范圍內，滿足社會公眾對健康關注和醫療服務不斷提高的需求。

[1] Arrow K.J.Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care[J].The American Economic Review，1963，（53)：941.

[2] 顧昕.走向有管理的市場化：中國醫療體制改革的戰略性選擇[J].經濟社會體制比較，2005，(6)：19-28.

[3] 楊敏，李彬，袁神.醫療行業價格規制的困境與出路[J].學術論壇，2013，(11)：89-92.

[4] 沈群紅.現行醫療服務定價與補償機制探究[J].中國軟科學，2009，(3)：58-66.

[5] 梁學平.我國醫療衛生政府支出現狀及國際比較[J].價格理論與實踐，2013，(7)：74-75.

[6] 王浩林.醫療費用價格與醫療衛生管理體制改革探討[J].價格理論與實踐，2012，(1)：39-40.