經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎的預防性研究

馮智 王玉

【摘 要】 急性胰腺炎是經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術后最常見的并發癥，也是影響患者術后愈合的關鍵。目前ERCP術后胰腺炎（PEP）的預防受到越來越多的關注，我國在此領域進步尤為突出。本文將PEP的預防進展做一綜述。

【關鍵詞】 內鏡逆行胰膽管造影術；胰腺炎

【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-262-01

經內鏡逆行胰膽管造影術是當前治療膽胰疾病的主要手段之一，此技術是通過內鏡從口開始沿消化道進入十二指腸降部，在X線透視下注射造影劑，從而觀察膽胰疾病，進而完成診療的技術。

1 ERCP術后高淀粉酶血癥和PEP發病機制的探討

1.1 定義 高淀粉酶血癥是指：手術后沒有出現新的腹部疼痛，原有的腹部疼痛較前未增加，僅僅出現血清淀粉酶增高，高于正常范圍的最高值。

ERCP術后胰腺炎是指行ERCP術后血清淀粉酶水平至少高出正常范圍上限的3倍，并且出現發熱、腹痛等臨床癥狀，血液檢查可見白細胞升高，CT檢查可見胰腺腫大和周圍滲出甚至胰腺組織液化、壞死等變化。

1.2 PEP危險因素分析 誘發PEP產生的高危因素可分為：與病人自身情況有關的因素、技術有關因素及內鏡醫生有關因素。

1.2.1 與患者相關危險因素 一些研究證實其中有年輕患者、女性、既往有PEP及慢性胰腺炎病史、復發性胰腺炎、oddi括約肌功能紊亂等。

1.2.2 與術中操作相關的危險因素 胰腺腺泡顯影、多次插管、內鏡下乳頭括約肌切開、內鏡下鼻膽管引流術、內鏡下乳頭球囊擴張術等。

1.2.3 內鏡醫生相關危險因素 多數研究證實內鏡醫生行ERCP的例數與總的并發癥發生率呈相關性，但未證實ERCP例數與PEP發生率呈相關性。但不可否認內鏡醫生只有不斷提高操作技術，不斷豐富手術經驗，對降低PEP的發生率有積極作用。

1.3 PEP發病機制 就目前而言，PEP的發病原理不是完全清楚，考慮與ERCP術中操作引起的機械損傷、化學刺激、感染等因素有關。其中機械因素（反復插管等），化學因素（胰腺造影等），十二指腸乳頭痙攣，上面已有介紹。感染因素：主要表現在患者本身存在膽管炎時，在操作時導絲先后插入膽道及胰管，從而造成細菌移位，另一種可能是通過器械將腸道內的細菌帶入胰管，引起PEP的發生。

2 預防PEP的相關策略

根據PEP的發病機制及病理生理特點，我們需要采取多種方式預防PEP，現階段臨床應用的預防措施包括操作預防和藥物預防兩方面。

2.1 操作預防 PEP的重點和關鍵在于預防。最好的預防胰腺炎的方法是嚴格按照ERCP的適應癥，避免對無明確適應癥的患者施行ERCP。目前對于膽胰疾病如膽總管結石或梗阻等，磁共振胰膽管成像等影像學可以提供清晰準確的膽胰管圖像，從而作出診斷，而且更加安全，可以用其方法替代診斷性ERCP。如果上述檢查均為陰性，而且仍然反復出現癥狀的患者，可以行ERCP進行檢查，但是要盡量保證在ERCP獲益的情況下，進行ERCP及相應操作。

2.1.1 胰管支架植入術 最近幾年來，越來越多的學者研究胰管內放置支架是否可以防止PEP的產生，目前多項Meta分析[1]表明胰管支架的植入可以預防PEP的產生，減短患者的住院天數，對于具備高危險因素的患者，其效果更好，特別是避免發生重癥胰腺炎。胰管支架的類型也是多樣的，因此內鏡醫生要根據患者的實際情況選擇合適類型的胰管支架。

2.1.2 內鏡下鼻膽管引流術（ENBD） ENBD可以很好的引流液體，有效的維持了胰管和膽管內的壓力梯度，從而避免膽汁和造影劑反流入胰管。有研究[2]認為ENBD聯合EST可成功解決膽胰分流和引流，可有效的解決了膽源性胰腺炎的始動因素，避免發生重癥胰腺炎。梁彩霞[3]等認為相對于胰管來說，ENBD操作方便，并且不會造成藥物浪費，同時能起到引流的作用。

2.1.3 導絲引導下插管 導絲有單導絲和雙導絲兩種，雙導絲不僅向膽管內放入，還需放入胰管內。ERCP操作需要在膽管和（或）胰管內注入一定量的顯影劑。如果注入顯影劑在注入的過程中速度過快、劑量過大、多次注入可能會增加PEP的發生率，因此在注入的過程中應該注意放慢速度、小劑量，少次注入。

2.1.4 十二指腸乳頭括約肌切開（EST） 具有豐富臨床經驗和操作技術的ERCP操作者行EST和反復插管的成功率無統計學差異，但是EST發生PEP的風險低，早期行EST還能降低PEP的產生概率，提高首次插管順利完成的概率。反復插管導致操作復雜化可能是增加PEP發生的高危因素，因此對于反復插管未成功或插管困難者可考慮行括約肌預切開。

2.2 藥物預防 因PEP的發生除了與各種操作導致的乳頭括約肌腫大、痙攣有關外，同時也與胰管內壓力過高、胰酶被激活、炎癥反應及細菌感染等因素有關。因此預防性用藥對于降低PEP的發生率是不可忽視的途徑。

（一）降低Oddi括約肌的藥物：此類藥物包括：硝酸甘油、硝苯地平、利多卡因、腎上腺素等。

（二）胰酶抑制劑：主要包括生長抑素、奧曲肽等。

（三）蛋白酶抑制藥：主要包括加貝酯、烏司他丁、萘莫司他等

（四）抗生素：因腸道細菌逆行進入胰腺引起胰腺炎，因此細菌感染也是PEP發生的因素，基于這一原理，國內外開始研究加用抗生素是否能降低PEP，然而結論不一致。

（五）非甾體類抗炎藥：NSAID是目前所有預防PEP中療效比較肯定的。現有的研究中多限于直腸給藥。

3 小結

自20世紀70年代中葉以來，就出現了對于ERCP術后胰腺炎的報道，PEP的發生確實在臨床工作中帶來了許多困擾，國內外學者對于PEP的預防治療措施也提出了大量可行性建議，但現階段學術界很難對PEP的防治達成共識，尚無進行PEP的規范化防治的相關指南面世。期待在不久將來，能會出現預防PEP的新技術或新理念。

參考文獻

[1] 黃坤，吳麗麗，于久飛. 胰管支架置入術預防ERCP術后胰腺炎的Meta分析[J]. 解放軍醫學雜志，2016，41（04）：317-322.

[2] 張俊文，高青，陶小紅. EST和ENBD在急性重癥胰腺炎治療中的應用[J]. 重慶醫科大學學報，2007，（07）：754-755+767.

[3] 梁彩霞，張健康. 鼻膽管引流在預防ERCP術后胰腺炎中的療效觀察[J]. 中國現代醫生，2015，53（35）：81-84.