基于居民醫保總額包干的半緊密型醫聯體實踐與思考

戴智勇 華慶 朱林偉 朱洪明 管軍 季劍飛 劉瑛

【摘 要】

目的：研究基于居民醫保總額包干的半緊密型醫聯體開展的實踐。方法：2016年開始實施松散型醫聯體，基本上按照衛生行政部門的要求開展工作，有一定的效果，但是因為沒有利益紐帶，進一步推進困難。2018年1月1日開始實施醫聯體內部居民醫保總額包干、統籌管理，居民醫保住院需要分級診療、逐級轉診，比較半緊密型醫聯體實施后醫聯體內就診率和居民醫保使用總額的變化。結論：基于居民醫保總額包干的半緊密型醫聯體實施后，取得顯著成效，居民醫保患者區內就診率有顯著提升趨勢，分級診療政策得到進一步落實，居民醫保使用總額減少，醫保超支得到控制。但是轉診引起的醫患矛盾、基層醫療機構服務能力弱化等問題尚需進一步化解和糾正，醫院集團模式的緊密型醫聯體也待進一步探索。

【關鍵詞】 居民醫保；總額包干；半緊密；醫聯體

【中圖分類號】R715 【文獻標志碼】

A 【文章編號】1005-0019（2018）21-238-01

2018年1月起，為了醫聯體工作進一步向縱深發展，經過無錫市人社局批準同意，在醫聯體內部實行居民醫保總額包干，以此為利益紐帶實施半緊密型醫聯體的實踐探索，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 資料 主要使用2017年、2018年1-8月六家醫聯體成員單位居民醫保住院數據的對比。

1.2 方法

1.2.1 確定六家居民醫保定點的社區衛生服務中心為半緊密型醫聯體，前提是這些醫療機構定點的人群居住在無錫市惠山區人民醫院周邊，相對容易接受就近到無錫市惠山區人民醫院看病，對醫院也比較熟悉，認可醫院的技術水平和服務能力。

1.2.2 患者就診實行分級診療，轉診需要逐級轉診，患者先在社區衛生服務中心首診，如有需要再轉診到惠山區人民醫院，病情需要的情形下再轉診到無錫市三級醫院。患者未經同意自行到醫聯體外醫院就診，按照無錫市人社局政策，醫保報銷比例減半執行。

1.2.3 提前宣傳逐級轉診政策，把政策宣傳單發到每村每戶，確保群眾知曉、理解政策。盡量減少因為就診流程、轉診流程改變導致患者的不理解而產生醫患矛盾。

1.2.4 醫聯體內部簽訂協議，明確各方責任和義務， 加強醫聯體內部考核。在規范執行醫保制度前提下如果各家醫聯體成員單位醫保超支部分，超過去年的數額由惠山區人民醫院承擔，個別成員單位結余部分，按照考核分數享受結余獎勵，多余的結余份額也按照考核分數補貼給其他超支單位。

2 結果

統計了2017年、2018年的1-8月份同口徑數據，經過統計學分析，區內就診率增幅顯著，有統計學意義；六家醫療機構居民醫保使用總額由2017年的12128萬元降低到10857元，減少1271萬，降低10.5%，經過統計學計算，p<0.05，同比下降明顯。

3 討論

3.1 目前醫聯體共有四種模式 （一）、在城市主要組建醫療集團。（二）、在縣域主要組建醫療共同體。（三）、跨區域組建專科聯盟。（四）、在邊遠貧困地區發展遠程醫療協作網。開展醫聯體建設是促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力，完善醫療服務體系的重要舉措，是構建分級診療制度的重要內容[1]。

3.2 通過居民醫保總額包干半緊密型醫療體控制居民醫保使用費用，減少超支，是半緊密型醫聯體實施的原動力。2018年以前惠山區人民院醫聯體內部各單位，居民醫保實行總額控制，除錢橋社區衛生服務中心有結余外，其他單位都超支，超支面廣且超支數額較高，個別單位甚至嚴重影響了醫院的運行和發展。

3.3 繼續深入開展醫聯體內部幫扶工作，按照原來醫聯體工作要求，醫院派遣13名學科帶頭人和技術骨干到成員單位開展工作，主要內容為會診、專家門診、手術、胃腸鏡、查房、講課等，在幫助基層醫院提升服務能力的同時，使患者在家門口的就能得到專家的診治，患者的就醫習慣得到逐步改變。節約醫療資源的同時也提升了醫保資金使用效率，同時減輕了患者就醫負擔。

3.4 總額包干、分級診療的醫聯體模式尚需廣為宣傳。由于改變了以往社區衛生服務中心直接轉診到三級醫院的流程，許多患者還不了解就診流程的變化，一些患者按照之前的習慣，先在三級醫院住院，再來開轉診，形成了事實上的矛盾，給醫聯體醫院造成了很大的壓力。

3.5 快速提升基層醫療機構的技術水平和服務能力[2]。新一輪醫改的重要工作就是強基層，由于各種原因目前基層醫院人才短缺，疲于公共衛生工作，一些基本的氣管切開、褥瘡護理等工作都很難開展，雙向轉診遇到瓶頸，上轉容易下轉難，基層醫療機構一定要加強培訓，通過進修、專家指導等，持續提升技術水平和服務能力。

3.6 繼續探索緊密型醫聯體模式。半緊密醫聯體容易實施，但是也存在顯著的缺點，惠山區人醫院實施的半緊密型醫聯體除了居民醫保總額包干，沒有其他利益紐帶，醫院之間也沒有其他可以相互制約，管理理念和目標也存在不一致，人財物分散管理，設備重復投資也存在一定資源浪費，醫聯體還沒有發揮最佳的效率，突破管轄權、人事權等限制，探索緊密型醫聯體是一種趨勢。

參考文獻

[1] 呂健.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理，2014，36（6）：1-3

[2] 李茜，李鳳如，史培娜，等. 北京市某醫聯體醫務人員工作積極性現況分析[J].醫學與社會，2016，1：43-46