皮膚擴張器用于一例骨筋膜室綜合征的圍手術期護理

馮婷婷 李婉麗 林艷

骨筋膜室綜合癥即骨筋膜室內肌肉和神經因急癥和缺血產生的早期癥候群，多見于前臂掌側和小腿。骨筋膜室綜合征的早期臨床表現以局部為主[1]。只在肌肉缺血較久，已發生廣泛壞死時，才出現全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降、白細胞計數增多、血沉加快、尿中出現肌球蛋白等[2]。我科室運用現代的整體化護理模式，進行護理評估，根據護理診斷及個體心理、社會、精神差異等，使護士能帶有預見性的對癥實施指導及功能鍛煉是減少本病發生和促進康復的新手段。2018年7月12日，我科室收治皮膚擴張器用于一例骨筋膜室綜合征患者，詳細報道如下。

1 病例介紹

吳某，男，50歲。2018年7月12日，由于“左小腿外傷腫痛、活動受限7小時”入院。7小時前，由于不慎外傷導致左小腿受傷，當即局部疼痛劇烈，腫脹明顯，左膝、踝關節活動受限，不能站立，被他人送至骨科醫院就診，予以拍片提示左脛腓骨骨折，為求進一步診治，急來我院就診，急診擬“左脛腓骨骨折”收住我科。病程中患者無畏寒發熱，無肢體麻木，大小便正常，飲食正常，睡眠欠佳。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓170/80mmHg。發育正常，營養良好，急性面容，表情痛苦，體型適中，抬入病房，自主體位，神志清楚，查體合作。神清，左小腿腫脹，皮膚張力增高，廣泛壓痛，可觸及骨擦音及反?；顒樱笮⊥茸习?，可見大量張力性水泡，肢端發涼，足背動脈搏動不能觸及，左足背感減退，末梢血運差，足趾牽拉疼痛，甲床毛細血管充盈時間明顯明顯延長。2018年7月12日仙霞骨科醫院左脛腓骨正側位片提示，左脛骨中段骨折伴腓骨近端骨折，斷段移動明顯。

初步診斷：左脛腓骨骨折；左小腿骨筋膜室綜合征。診斷依據：1.由于“左小腿外傷腫痛、活動受限7小時”入院；2.左小腿腫脹，皮膚張力增高，廣泛壓痛，可觸及骨擦音及反?；顒樱笮⊥茸习?，可見大量張力性水泡，肢端發涼，足背動脈搏動不能觸及，左足背感減退，末梢血運差，足趾牽拉疼痛，甲床毛細血管充盈時間明顯明顯延長。3.2018年7月12日仙霞骨科醫院左脛腓骨正側位片提示，左脛骨中段骨折伴腓骨近端骨折，斷段移動明顯。

患者受傷后7小時，左脛骨骨折，左小腿腫脹明顯，小腿張力明顯增高，患者足底皮膚青紫可見“花斑紋樣”改變；肢端發涼，足背動脈搏動微弱，足趾牽拉疼痛，甲床毛細血管充盈時間明顯延長；考慮系骨折引起小腿骨筋膜室綜合癥的發生；需急診行左小腿切開減壓術；為下一步治療提供有利條件，可同時行骨折外固定術，積極完善相關檢查及治療。早期徹底切開筋膜減壓是防止肌肉和神經發生缺血性壞死的唯一有效方法。切不可等到出現“5P”征之后才行切開減壓術，從而導致不可逆的缺血性肌攣縮。

護理診斷：1.疼痛，與左小腿受傷及腫脹嚴重、術后創口疼痛有關。2.營養失調，低于機體需要量與患者患病精神軟，攝入量及營養吸收減少有關。3.肢體血液循環障礙，與骨筋膜室綜合征引起組織缺血有關。4.潛在并發癥，水電解質紊亂、腎功能衰竭、休克、傷口感染。5.焦慮，與疾病引發疼痛、對于疾病預后情況不知有關。

2 護理干預措施

2.1 基礎護理

2.1.1 密切觀察生命體征，尿量、色及相對密度，患肢疼痛、腫脹、溫度、顏色、感覺等。

2.1.2 術后患肢抬高、制動，密切觀察切口分泌物的性質、量和顏色。如有變化及時通知醫生，采取相應的救治措施，以免危及生命。術后患肢護理減壓后的肢體放置與心臟同等高度，這樣，有利于肢體血供恢復及防止再發，并密切觀察傷口分泌物的性質、量及顏色。

2.1.3 監測體溫變化，注意觀察動脈搏動和趾端血運、感覺、活動及皮膚溫度。立即松解所有外固定物，將肢體放平，不可抬高，以免使動脈壓降低促使小動脈關閉而加重組織缺血，并盡量減少患肢活動。術后可抬高患肢，用護罩支撐傷口上空以免受碰撞；觀察傷口分泌物性質、量、顏色；觀察動脈搏動和指（趾）端血運、感覺、活動及皮膚溫度，以便及時采取相應措施[3]。

2.1.4 護士配合主管醫師除傷口每日換藥1次，及時清除壞死組織外，注意抬高患肢。保護患肢傷口，密切觀察傷口分泌物的性質、量及顏色。并定期檢測體溫每日4次，記錄血常規、尿常規、傷口分泌物培養及藥物敏感實驗結果。注意藥物配伍禁忌，合理使用抗生素。護士還應觀察動脈搏動和指（趾）端血運、感覺、活動及皮膚溫度[4]。

2.1.5 骨筋膜室綜合征早期，患肢局部組織切開減壓手術處理前，靜脈應用3～5天25%甘露醇250ml，2次/日，地塞米松10mg，1次/日，有利于減輕局部組織水腫。因甘露醇可提高血漿滲透壓，促進細胞內和血管外的液體攝入到血管內，擴充血容量，降低組織壓。與地塞米松合用，能消除因壓力解除灌流恢復而產生的大量氧自由基，短時間內有效阻斷或緩解病變組織脂質過氧化反應引起組織損傷的惡性循環。

2.1.6 環境護理 確保病室內空氣清新，冬季每日開窗通風3次，并注意患者保暖。夏季除通風并保持23～25℃室溫外，每日用紫外線燈照射20～30min，注意保護眼睛和皮膚，由于術后臥床時間延長，特別注意防止褥瘡、肺部感染等并發癥。

2.2 疼痛護理

2.2.1 鎮痛 疼痛加劇可能為骨筋膜室內壓增高所引起的早期臨床癥狀，故出現疼痛后注意區別疼痛性質，引起疼痛的原因，應高度警惕骨筋膜室綜合癥的發生。確定診斷后方可對癥使用鎮痛藥物，如曲馬多50mg口服Bid、吲哚美辛栓0.1g納肛或鹽酸布桂嗪注射液50mg肌肉注射等，緩解疼痛后能減輕病人的煩躁心理，解除病人痛苦，為下一步治療奠定基礎。

2.2.2 心理護理 多與患者交談，給予安慰，消除患者焦慮、恐懼感。護理操作要熟練、準確，動作要輕柔，以增加患者的信任感。指導病人及家屬在病人疼痛時給與心理暗示，轉移注意力。保持心情舒暢，消除恐懼心理。對疼痛明確時，必要時給與止痛藥給予心理護理多與患者交談，給予安慰消除患者焦慮、恐懼感。護理操作要熟練、準確動作要輕柔，以增加患者的信任感。

2.2.3 環境護理 保持病室空氣清新，冬季晨晚均應開窗通風，每次30分鐘，并注意患者保暖。夏季除通風并保持23-25度室溫外，并應用紫外線照射20-30分，注意保護眼睛和皮膚。

2.2.4 移動病人時應托起或固定患肢，動作應輕柔，避免活動?；贾鹛弁醇觿?，注意多休息。將患肢固定抬高，以減輕腫脹引起的疼痛.

2.3 營養護理干預 給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。調節食物的色、香、味，以增進病人食欲[5]。另外，戒煙、酒。煙中的尼古丁能引起血管收縮，不利于傷口愈合。

2.4 肢體血液循環障礙 處理單純性骨折時避免粗暴和反復多次整復，以免加重軟組織損傷。使用各種外固定時要注意觀察，及時調整外固定物的松緊度，防止在傷后因肢體腫脹而使固定物過緊，導致骨筋膜室壓力增高。骨筋膜室一經確認，立即松解所以外固定物，將肢體放平[6]。及時做好手術準備。敞開受累骨筋膜室解除室高壓，術后創口用敷料輕輕包扎。

2.5 并發癥預防 切開減壓時徹底清除已壞死組織，以減輕毒素吸收。如果出現尿閉，肌紅蛋白尿時應按急性腎功能衰竭護理。另外，切開減壓后，局部血液循環得到改善，大量壞死組織的代謝產物和毒素也隨之進入血液循環，可導致失水、酸中毒、高鉀血癥、腎功能衰竭、休克等嚴重并發癥。必須密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，尿的色及量，及時送檢血、尿常規及生化檢查，并追查結果，以便及時處理。

2.6 心理干預 多于病人交談，給予安慰，介紹同種疾病治愈情況，使病人對疾病及治療護理有所了解，增加戰勝疾病的信心。做好病人家屬工作，借助家屬配合，多給予關心體貼，避免各種不利的語言刺激，及時轉告病人關心的好消息，更好消除病人焦慮。護理操作應熟練準確，動作應輕柔，神情應鎮靜，在病人面前不表現出驚訝等表情，增加病人的安全感。幫助病人找出不利于康復的原因采取相應的措施，排解不利因素，并鼓勵患者盡早進行功能鍛煉。以臨床康復實例以鼓勵患者，以增強其康復信心，減輕其焦慮情緒。

3 小結

骨筋膜室綜合征除及時地切開減壓治療外，良好的護理是提高療效、改善預后的重要保證，術后護理關系著手術治療效果的成敗。所以，在護理肢體損傷的病人時，除通過以上臨床動態護理監護外，了解本病的病理過程對于護士也極為重要。我科在完成基礎護理的基礎上，加強和重視患者的個體差異，使每一位參與的護士發揮出個體的，與他人溝通的潛在能力。判斷和分析每一位患者的特點，針對性的實施護理非常重要。

參考文獻

[1] 朱麗琴， 程曉英， 朱海虹，等. 早產兒骨筋膜室綜合征1例的圍手術期護理[J]. 護理與康復， 2016， 15（12）：1189-1191.

[2] 劉思洋， 聶祥智， 余墨聲. 圍手術期護理在皮膚擴張器植入術修復頭皮缺損的應用效果[J]. 國際護理學雜志， 2013， 32（11）：2505-2507.

[3] 李佩濤， 李娜， 李宇軒. 1例復雜主動脈夾層術后繼發雙下肢骨筋膜室綜合征患者的護理[J]. 中國現代醫生， 2016， 54（20）：151-153.

[4] 閆文翠. 早期護理干預用于小腿骨筋膜室綜合征的效果分析[J]. 中國繼續醫學教育， 2016， 8（4）：230-231.

[5] 劉莉. 早期護理干預用于小腿骨筋膜室綜合征的效果分析[J]. 中外醫學研究， 2015， 13（18）：87-88.

[6] 沈磊， 溫媛， 王磊. 1例橈動脈穿刺后并發骨筋膜室綜合征護理[J]. 護理研究， 2013， 27（16）：1658-1659.