80歲以上高齡下肢骨科手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉的效果分析

上官明化 羅來鳳

[摘要] 目的 探討80歲以上高齡患者行下肢骨科手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉的效果。 方法 方便選取2016年7月—2017年12月期間在該院行下肢骨科手術且年齡在80歲以上的患者92例，按照麻醉方法不同，分為對照組（n=46）和觀察組（n=46），對照組實施氣管插管靜脈麻醉，觀察組應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉，觀察兩組患者血流動力學情況，記錄患者的拔管時間、呼吸恢復時間以及徹底清醒時間，并于術前、術后3 d、術后7 d對兩組患者的認知功能進行統計。 結果 觀察組患者的拔管時間、呼吸恢復時間以及徹底清醒時間明顯低于對照組[分別為（8.57±3.39）min vs （21.45±3.34）min，t=18.36 ，P<0.05；（8.12±2.05）min vs （19.17±2.34）min，t=24.09，P<0.05；（15.47±2.56）min vs （28.26±2.37）min， t= 24.87，P<0.05]；觀察組患者血流動力學情況優于對照組[心率：（82.12±6.05）次/min vs （89.17±6.34）次/min， t=5.46 ，P<0.05；舒張壓：（81.47±12.39）mmHg vs （115.45±11.34）mmHg， t=13.72，P<0.05；收縮壓： （131.47±15.56）mmHg vs （165.26±15.37）mmHg， t=10.48 ，P<0.05]；術后3 d和7 d，觀察組的認知功能評分都明顯高于對照組[術后3 d：（25.57±2.39）分 vs （21.45±2.34）分， t=8.35 ，P<0.05；術后7 d：（26.07±2.06）分 vs （24.26±1.37）分， t=4.96 ，P<0.05]；兩個組別患者不良反應發生情況差異無統計學意義（P>0.05）。 結論80歲以上高齡患者下肢行骨科手術時應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉，能夠保持患者的血流動力學穩定，減小對心血管的影響和認知功能的影響，值得推廣。

[關鍵詞] 下肢骨科手術；外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉；高齡患者

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）08（a）-0043-04

An Analysis of the Effect of Peripheral Nerve Block Combined with Venous Fast Channel Anesthesia in Older 80-year-old Orthopedic Surgery

SHANGGUAN Ming-hua， LUO Lai-feng

Department of Anesthesiology， Fifth Clinical College， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Sanming Second Hospital， Yong'an， Fujian Province， 366000 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower limb orthopedic surgery on elderly patients over 80 years of age using peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia. Methods From July 2016 to December 2017， 92 patients with orthopedic surgery in the lower limbs of the hospital aged 80 and over were convenient divided into control group（n=46） and observation group （n=46） according to different anesthetic methods. The control group was subjected to tracheal intubation and intravenous anesthesia. The observation group was treated with peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia. The hemodynamics of the two groups were observed. The patient's extubation time， respiratory recovery time， and complete awake time were recorded， and preoperative， postoperative 3 days， 7 days postoperatively， the cognitive function of the two groups of patients were counted. Results The time of extubation， respiration recovery， and total awake time were significantly lower in the observation group than in the control group [（8.57±3.39）min vs （21.45±3.34）min， t=18.36， P<0.05； （8.12±2.05）min vs （19.17±2.34）min，t=24.09， P<0.05； （15.47±2.56）min vs （28.26±2.37）min， t=24.87， P<0.05]； Hemodynamics of the observation group were better than that of the control group [heart rate： （82.12±6.05）times/min vs （89.17±6.34）times/min， t=5.46， P<0.05； diastolic blood pressure： （81.47±12.39）mmHg vs （115.45±11.34）mmHg， t=13.72， P<0.05； systolic blood pressure： （131.47±15.56）mmHg vs （165.26±15.37）mmHg， t=10.48， P<0.05]； The cognitive function scores of the observation group were significantly higher than those of the control group on the 3rd and 7th days after operation [3 days after operation： （25.57±2.39）points vs （21.75±2.34）points，t=8.35， P<0.05； 7 days postoperatively： （26.07±2.06）points vs （24.26±1.37）pointst=4.96， P<0.05]； there was no significant difference in adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion The use of peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia in the lower limbs of elderly patients over 80 years of age can maintain the hemodynamic stability， reduce the impact on cardiovascular and cognitive function， and is worthy of promotion.

[Key words] Lower limb orthopedic surgery； Peripheral nerve block combined with venous fast channel anesthesia； Elderly patients

下肢骨折屬于骨科常見病，患者以老年人居多[1]，臨床上多采用手術的方式對其進行治療。隨著人口老齡化，我國80歲以上的老人越來越多，器官儲備功能下降、機體免疫能力減弱及對手術的疼痛反應明顯是這一部分人群的顯著特征[2]，同時老年患者對麻醉打擊的應激反應強烈，容易造成術后認知障礙[3]，因而手術前合理的麻醉尤為重要。該文主要研究2016年7月—2017年12月期間外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉對80歲以上老人行下肢骨科手術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行下肢骨科手術的80歲以上高齡患者92例作為該次研究的對象，該組研究獲得醫院倫理委員會批準 。在取得患者及家屬同意的情況下，將其分為對照組（46例）和觀察組（46例），對照組男22例，女24例，年齡80～92歲，平均（85.14±1.75）歲，體重45～52 kg，平均（47.15±1.65）kg，手術麻醉方式為氣管插管靜脈麻醉，其中股骨干骨折患者11例，股骨粗隆骨骨折12例，股骨頭置換患者7例，人工膝關節置換16例；觀察組男23例，女23例，年齡81～94歲，平均（86.14±1.86）歲，體重46～55kg，平均（49.17±1.89）kg，手術麻醉方式外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉，其中股骨干骨折患者13例，股骨粗隆骨骨折10例，股骨頭置換患者10例，人工膝關節置換13例。患者中無嚴重心肺疾病患者，無中樞神經系統障礙、呼吸系統疾病、聽力障礙或無法交流及精神病患者，兩組患者的性別、年齡、體重和術前診斷等基本資料差異無統計學意義（P>0.05），兩組之間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用氣管插管靜脈麻醉，具體操作如下：將咪達唑倫（國藥準字H19990027，5 mg）0.02～0.04 mg/kg+依托咪酯（國藥準字H20020511，10 mL：20 mg）0.2～0.4 mg/kg+維庫溴銨（國藥準字20067267，4 mg）0.07～0.15 mg/kg+芬太尼（國藥準字號H42022076，20 mL：0.1 mg）3～5 μg/kg氣管插管后接上呼吸機。手術過程中加以微泵注射瑞芬太尼+丙泊酚維持麻醉。手術完成肌肉縫合后結束麻醉，待患者潮氣量>350 mL，呼吸正常后令患者睜眼，并抬頭4 s后拔出氣管。

1.2.2 觀察組 手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉，給予咪唑安定（國藥準字號 H41020631，2 mL：10 mg） 0.02 mg/kg +依托咪酯0.2～0.4 mg/kg+芬太尼0.02 mg/kg+維庫溴銨2 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管成功后實施外周神經阻滯，藥物為：0.9%氯化鈉溶液20 mL+2%利多卡因（國藥準字H20043676，5 mL：0.1 g×5支） 10 mL+ 0.75%羅哌卡因（國藥準字H20133178 ，10 mL：100 mg）20 mL。以腰四椎體向尾側旁開4 cm為腰叢阻滯的穿刺點，患者有異物感時注入麻藥，以髂后上脊與股骨大轉子連線做垂線，在骶裂骨和股骨大轉子中點處為穿刺點進行坐骨神經阻滯，穿刺后患者有異物感時注入麻藥。手術過程中以微泵維持全麻，方法及藥物同對照組。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者的術后的血流動力學情況；②觀察兩組患者術后恢復情況；③于手術前、手術后3 d和手術后7 d采用MMSE（簡易精神狀況檢查）[4]量表對患者的認知功能進行評價，MMSE量表包含5個維度11個條目，最高分為30分，患者的分值高低與其認知功能成正比（即得分越高認知功能越高）；④觀察兩組患者的不良反應發生情況。

1.4 統計方法

應用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察并統計兩組患者術后的血流動力學情況

發現觀察組的情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體情況見表1。

2.2 觀察并比較兩組患者的術后恢復情況

發現對照組患者的呼吸恢復時間、拔管時間和術后清醒時間明顯長于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。具體統計情況見表2。

2.3 兩組患者的認知功能評比

手術前，兩組患者的MMSE量表得分差異無統計學意義，手術后3 d和手術后7 d，觀察組的得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 比較兩組患者術后的不良反應情況

觀察組患者1例蘇醒后躁動，2例嘔吐，不良反應發生率為6.52%；對照組患者2例蘇醒后惡心，2例蘇醒拔管后需要口咽通氣道，不良反應發生率為8.70%，兩組患者的不良反應狀況比較，差異無統計學意義（χ2=0.17，P>0.05）。

3 討論

隨著我國居民生活水平的不斷提升，人口老齡化日益嚴重，行下肢骨科手術的患者也越來越多，尤其是80歲以上的老人。由于這部分患者多伴有基礎性疾病，對手術的耐受性相對較差[5]，同時對麻藥的應激反應和術后炎癥反應都比較強烈，術后容易發生感染，而且患者的血流動力學情況在手術中會有較大的波動，增加了手術的風險，這就對術前麻醉方式提出了較高的要求。在我國的臨床中，氣管插管靜脈全麻為常見的麻醉方式，該方式雖可達到快速麻醉的效果，蘇醒的過程患者明顯存在不適感，需在患者神志清醒且肌張力回復后方可進行拔管，同時麻藥對術后認知能力的影響較大。

外周神經阻滯麻醉是一種新型的麻醉方式，其作用原理為在術前將麻藥注射到外周神經附近，阻斷神經沖動的傳導，從而產生麻醉的效果[6]。該方式對患者的心肺功能影響較小，可保持患者血流動力學的穩定，適用于高齡患者。靜脈快速通道麻醉以瑞芬太尼和丙泊酚為麻醉藥物，丙泊酚注射后2 min左右即可到到峰值，單次注射藥物可以維持8 min左右，持續輸入該藥物后半衰期小于25 min；瑞芬太尼注射后達到峰值時間為1.6 min，半衰期為3.7 min，兩種藥物組合后使用不僅能到到預期麻醉效果，且蘇醒迅速、完全且無積蓄[7-8]。該次研究的觀察組，從呼吸恢復時間、拔管時間和清醒時間方面分析，遠低于對照組，證明外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉能夠使患者及時的清醒拔管，從一定程度上提高了麻醉的安全性，這和趙會彬[9]研究結果一致。且患者一致反映，蘇醒的過程明顯存在不適感，影響了患者的情緒，從而在一定程度影響了術后康復。

氣管插管靜脈全麻，只能抑制下丘腦對大腦皮層的折射系統和大腦皮層邊緣系統，不能阻斷手術過程中的傷害性刺激的傳導[10]，從而使得患者的交感神經—腎上腺髓質系統產生興奮，增加兒茶酚胺的分泌。而外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉可以有效抑制神經元的興奮，從而抑制兒茶酚胺分泌的增加，維持了患者的血流動力學穩定狀況。該次研究過程中，觀察組患者術后的心率僅為（82.12±6.05）次/min，而對照組達到了（89.17±6.34）次/min，觀察組患者的舒張壓（81.47±12.39）mmHg和收縮壓（131.47±15.56）mmHg也明顯的低于對照組患者的舒張壓（115.45±11.34）mmHg和收縮壓（165.26±15.37）mmHg，這與薛彩[11]的研究結果一致[觀察組術后心率為（80.50±9.6）次/min，舒張壓為（80.70±10.10）mmHg，收縮壓為（132.70±15.600）mmHg；對照組術后心率為（88.40±10.80）次/min，舒張壓為（110.80±8.50）mmHg，收縮壓為（166.30±18.60）mmHg]，說明手術過程中實施外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉對患者的血流動力學影響較小。

該次研究發現，患者手術使用不同的麻醉方式，對其術后的認知功能存在較大的影響，主要是因為受不同麻藥作用的影響，兩組患者手術前的MMSE量表得分基本一致，顯示手術前兩組患者認知功能無明顯差異，術后3 d，觀察組得分為（25.57±2.39）分，而對照組只有（21.45±2.34）分，表明觀察組患者此時的認知功能優越于對照組；術后第7天，觀察組的MMSE量表達到（26.07±2.06）分，已經接近于術前的水平，說明麻藥給其認知功能帶來的影響已經接近消失，而對照組此時的得分為（24.26±1.37）分，與觀察組存在較大差距，兩組患者的得分比較，差異有統計學意義（P<0.05），同時，對照組患者的術后7 d的得分也顯著的低于術前的水平，也證明了麻藥給其帶來的影響尚未消除。

綜上所述，80歲以上高齡下肢骨科手術應用外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉，可維持患者血流動力學穩定，對心血管影響和認知功能影響都較小，不良反應發生較少，應予以臨床推廣。

[參考文獻]

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[9] 趙會彬.外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術中的應用[J].雙足與保健，2017（21）：164，166.

[10] 張秀麗，劉德杰，管麗麗，等.老年患者氣管插管全麻術中預防呼吸道感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（19）：4505-4506，4530.

[11] 薛彩.外周神經阻滯聯合靜脈快通道麻醉在高齡下肢骨科手術的效果觀察[J].中國保健營養，2015，10（12）：121.

（收稿日期：2018-05-05）