皮羅氏序列征1例并文獻復習

黃蓉 陸巧英 滕懿群

[摘要] 皮羅氏序列征（PRS）是以小頜畸形、舌后墜和氣道梗阻為主要特征的疾病，伴或不伴腭裂。PRS常單獨發生或合并其他綜合征，目前病因及致病機制尚不明。小頜畸形、舌后墜導致的氣道梗阻使患兒呼吸及進食困難，進而出現缺氧、窒息、睡眠呼吸障礙、胃食管反流、營養不良，嚴重者將導致生長發育遲緩甚至死亡。PRS的評估和治療需要多學科合作。在采取治療措施前要先評估患兒氣道梗阻的部位及類型、喂養困難的產生原因等。目前對PRS的治療方案尚無共識，主要治療是保守治療（改變體位、鼻咽通氣管、鼻胃管等）和手術治療（唇舌黏連、下頜骨牽引成骨、氣管切開等）。一般經非手術的氣道管理不能緩解者，則需要手術治療。本文主要是通過臨床病例結合相關文獻資料學習總結皮羅氏序列征的診治，提高對罕見疾病的認識，避免漏診、誤診。

[關鍵詞] 皮羅氏序列征；小頜畸形；氣道梗阻；下頜骨牽引成骨術；腭裂

[中圖分類號] R721 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）30-0142-03

[Abstract] Pierre Robin sequence（PRS） is a disease characterized by small jaw deformity， glossocoma and airway obstruction， with or without cleft palate. PRS often occurs alone or in combination with other syndromes， and the current etiology and pathogenesis are still unknown. Airway obstruction caused by small jaw deformity and glossocoma makes it difficult for children to breathe and eat， resulting in hypoxia， asphyxia， sleep-disordered breathing， gastroesophageal reflux， malnutrition. In severe cases， it will lead to growth retardation and even death. The evaluation and treatment of PRS requires multidisciplinary collaboration. Before taking the treatment measures， the location and type of airway obstruction and the causes of feeding difficulties should be evaluated. At present， there is no consensus on the treatment plan of PRS. The main treatments are conservative treatment（change of position， nasopharyngeal snorkel， nasogastric tube， etc.） and surgical treatment（lip and tongue adhesion， mandibular distraction osteogenesis， tracheotomy， etc.）. In general， the cases which can not be relieved by non-surgical airway management need surgery. This article mainly through the clinical case combined with relevant literature to summarize the diagnosis and treatment of Pierre Robin sequence， improve the understanding of rare diseases， and to avoid missed diagnosis， misdiagnosis.

[Key words] Pierre Robin sequence； Small jaw deformity； Airway obstruction； Mandibular distraction osteogenesis； Cleft palate

皮羅氏序列征（Pierre Robin sequence，PRS）是1923年法國醫師Pierre Robin首先提出的[1]，是以一種先天性顱面骨畸形為特征的小頜畸形-舌后墜-呼吸困難綜合征[1-2]。顧名思義，PRS被認為是一個序列，是由單個發育缺陷（主要是下頜骨發育不全）導致的一系列后續變異或臨床表現。該疾病是主要引起上氣道阻塞和喂養困難，常伴腭裂發生，以U型或V型腭裂多見[1-3]。據國外報道，其發病率約1/14000～1/8500[4-5]。該病以新生兒期發病較多見，但臨床表現不一，病死率較高。現報道本院收治的1例PRS，并復習相關文獻，探索本病的臨床特點及診治進展，從而提高臨床醫生對該疾病的認識。

1 臨床資料

患兒，女，4 d。因“發現皮膚黃染3 d，氧飽和度低半天，抽搐1次”入院。患兒3 d前出現皮膚黃染，逐漸加重，遍及全身，遂至當地醫院就診，體檢時經皮測膽紅素19 mg/dL，氧飽和度60%左右，伴有氣促，無明顯呻吟，未予特殊處理轉至我院。患兒系G2P2，足月順產，出生體重3040 g，否認出生窒息搶救史。患兒父母體健，否認家族遺傳病史。入院查體：T 39.2℃，P 178次/min，R 72次/min，SpO2 50%，哭聲稍低，反應、吸吮欠佳，皮膚鞏膜中度黃染，口周發紺，可見點頭樣呼吸及吸氣性三凹征，前囟平，1.0 cm×1.0 cm，可見小下頜，腭裂，舌根后墜，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率178次/min，律齊，心音適中，未聞及明顯雜音，腹軟不脹，肝肋下1.0 cm，劍突下1.5 cm，脾肋下未及，未觸及包塊，腸鳴音正常，臍部干燥，無滲出，雙下肢肌張力正常，覓食反射引出。入院后出現抽搐1次，表現為雙眼凝視，下巴抖動，四肢抖動，約數十秒后自行緩解。

輔助檢查：入院后血常規：WBC 12.94×109/L，L 23.5%，Hb 173 g/L，PLT 271×109/L，CRP 2.75 mg/L；PCT 0.147 ng/mL；TORCH：單皰病毒抗體IGG及巨細胞病毒抗體IGG陽性，余均陰性。新生兒ABO溶血病篩查陽性。血凝、生化、腦脊液常規生化、涂片、培養等未提示明顯異常。咽拭子及血培養：陰性。小兒胸腹聯合片：新生兒肺炎。腹部立位平片未見明顯異常。腹部B超：肝膽胰脾未見異常。心超：動脈導管未閉，卵圓孔未閉，三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓。頭顱CT未提示腦實質病變。

診療經過：入院診斷新生兒肺炎，新生兒高膽紅素血癥，新生兒ABO溶血病，先天性腭裂，上氣道畸形梗阻，先天性心臟病（動脈導管未閉、肺動脈高壓）、卵圓孔未閉。入院后予頭孢他啶針、青霉素G鈉針等抗感染，丙球抗免疫反應等對癥治療。第2天患兒吸吮時出現呼吸費力，俯臥位時無改善，改鼻胃管喂養，但患兒呼吸困難仍進行性加重，呼吸不規則伴呼吸暫停，球囊加壓給氧后SpO2可上升至95%以上。期間患兒氧飽和度反復下降，予無創機械通氣（模式DUOPAP）后患兒呼吸費力無好轉，即改用有創機械通氣（PC+PSV）輔助呼吸，氣管插管中喉鏡下可見患兒舌頭短小、后綴，會厭未發育，血氣分析提示呼吸性堿中毒，考慮過度通氣，予下調參數后，患兒呼吸平穩。3 d后撤機，患兒氣促又明顯加重，呼吸費力，立即予以鼻咽通氣管后氣促緩解。由于本院無小兒外科，患兒病情好轉后，家屬要求攜帶鼻咽通氣管出院。建議上級醫院進一步診治，后期隨訪患兒病情失訪。

2 討論

PRS是一組病因復雜、臨床表現多變的先天性疾病，可單獨發生，也可能合并其他遺傳綜合征[1，6-7]，如心血管畸形、耳部畸形、聽力損害、關節骨骼疾病等。研究統計40多種綜合征伴PRS，其中最常見的是Stickler綜合征和22q11.2微缺失綜合征[1]。目前PRS病因及發病機制尚不明確，多認為與頜骨的機械性壓迫、宮內損傷、遺傳因素、胚胎期暴露于致畸高危因素等[1-2，8]有關。Yang Y等[9]通過對兩個非血緣關系的PRS家族進行基因檢測，得到2個BMPR1B突變位點，這表明BMPR1B突變可能是PRS的一個病因。有研究表明可能與宮內巨細胞包涵體病毒感染有關[10]。Abadie V等[11]稱腦干功能障礙也可能是其發病機制。除了典型的三聯征外，多數PRS患兒都伴有不同程度的呼吸困難、喂養困難，容易合并其他并發癥，如反復呼吸道感染、睡眠呼吸暫停、胃食道反流、營養不良及生長發育遲緩等。

PRS患兒治療的關鍵為解決呼吸道梗阻和喂養困難。Smith MC等[12]研究表明：喂養困難和呼吸困難存在相關性，由于下頜骨發育不全，舌大（相對口腔）向后下垂妨礙了有效吮吸，導致患兒吞咽障礙，進而導致喂養困難，易嗆咳、進食后嘔吐、反流甚至誤吸致死[2]。一般長期慢性呼吸困難，可導致缺氧、窒息、呼吸衰竭、腦損傷、肺動脈高壓、肺心病，甚至死亡[13]。因此，PRS治療的首要任務是解決氣道問題。其中，評估患兒氣道梗阻的類型、部位和梗阻的嚴重程度及喂養情況，是確定治療方案的關鍵。PRS患者的初步評估應包括睡眠研究PSG、顱面部骨骼CT、MRI、內鏡氣道評估等。

該病需要多學科綜合治療，尚無特效治療手段及共識。目前主要的治療方法如下。

非手術治療（對癥支持治療）：有研究報道[2，8，14-15]大部分患者通過采取俯臥位或側臥位避免舌后墜，進而解決氣道梗阻的問題。如果采用改變體位的方法不能夠解決氣道梗阻和喂養的問題，放置鼻咽通氣管和鼻胃管等人工氣道可以作為一種臨時措施。如需要額外呼吸支持的嬰兒，可能需要持續正壓通氣（CPAP）[16]。如經過非手術的氣道管理不能緩解者，則需要手術治療。

手術治療：主要有唇舌黏連（TLA）、下頜骨牽引成骨（MDO）、氣管造口術及氣管切開等[8，17-19]。PRS的最佳氣道管理仍然是一個有爭議的話題。Almajed等[18]通過回顧性分析研究發現MDO可能比TLA更有效地緩解氣道阻塞，與國外其他研究報道一致[6]。對于何時行MDO最有益，目前尚無統一定論。沈衛民等[20]認為在新生兒期應用牽張成骨技術治療Pierre Robin序列征是是安全可行的。國外亦有研究認為新生兒下頜骨牽張成骨是一種有效的治療方案，可以安全地緩解小頜畸形引起的上氣道梗阻[21]。如出現以下3種情況的新生兒均要接受氣管造口術[6]：（1）中樞性呼吸暫停；（2）嚴重反流；（3）其他氣道病變。

該患兒胸片結果排除原發性肺部疾病，頭顱CT無明顯異常，臨床觀察患兒無肌肉萎縮、肌力及肌張力改變，電解質、血糖、血氨無異常，無代謝性酸中毒等表現，故神經肌肉、代謝性疾病可能性小。目前結合病史有小下頜、舌后墜、腭裂3個主要畸形，并且有吸氣性呼吸困難、喂養困難，心超提示先天性心臟病，且吸氧、鼻咽通氣管后，呼吸困難緩解，綜上考慮診斷皮羅氏序列征合并先天性心臟病。按Cole A等[22]的臨床分級，可以將Pierre Robin 序列征分為3級：一級為典型的Robin三聯征，仰臥位時無明顯呼吸困難，間歇性舌后墜，此類患兒僅需側臥位喂養；二級為典型的Robin三聯征，仰臥位時有間歇性輕度氣道阻塞，側臥位時無氣道阻塞，持續性舌后墜，此類患兒需插胃管并側臥位喂養；三級為典型的Robin三聯征，仰臥位時有中到重度氣道阻塞，側臥時仍存在氣道阻塞，持續性舌后墜，無法經口喂養，此類患兒需建立鼻咽人工氣道，插胃管并側臥位喂養。結合該患兒有典型的三聯征，側臥位及俯臥位氣道阻塞緩解不明顯，需鼻咽通氣管維持等臨床癥狀，考慮屬于三級PRS，且合并先天性心臟病。

總之，凡是臨床上遇到小下頜畸形、舌后墜、上呼吸道梗阻表現的患兒，均可考慮此病。但PRS臨床上并不僅僅以單一的綜合征出現，還常合并出現在其他綜合征中，容易漏診、誤診。此外，PRS的預后取決于是否有合并癥及其畸形的嚴重程度。如果我們可以提高對疾病的認識、早期明確診斷、采取多學科合作的方式，并按Cole A等[22]臨床分級方法來制定更個體化的治療方案，方可提高患兒的生存率，改善患兒的預后及提高患兒生活質量。但是在目前，臨床上仍面臨很多挑戰，如怎樣做到早期診斷甚至是產前診斷，以及如何優化PRS的評估和治療，并達成共識，可能是未來PRS的重點研究方向。

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（收稿日期：2018-03-09）