超聲引導下經皮穿刺置管引流治療闌尾周圍膿腫的臨床分析

林東 林寧 陳圣 吳道明

[摘要] 目的 探討超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合抗生素治療闌尾周圍膿腫的安全性及可行性。 方法 回顧性分析福建省立醫院和省立金山醫院2015年1月～2018年1月收治的闌尾周圍膿腫患者共156例，按治療方式不同分為引流+抗生素組（引流組）和單純抗生素治療組（對照組），比較兩組患者癥狀體征改善時間、白細胞計數恢復時間、抗生素使用時間、住院天數、并發癥及治愈率、有效率等。 結果 引流組體溫及白細胞計數恢復正常時間、抗生素使用時間、總住院天數均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；引流組中轉手術3例，對照組中轉手術4例，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組感染性休克、腸梗阻、腸瘺等并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；引流組的治療有效率和治愈率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 超聲引導下經皮穿刺置管引流術聯合治療闌尾周圍膿腫是安全可行的，患者恢復快、住院時間短，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞] 闌尾周圍膿腫；超聲引導；穿刺置管引流

[中圖分類號] R656.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0116-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and feasibility of ultrasound-guided percutaneous drainage combined with antibiotics in the treatment of abscess around the appendix. Methods 156 cases of abscess around the appendix admitted in Fujian Provincial Hospital and Fujian Provincial Jinshan Hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed. The patients were divided into drainage+antibiotic group（drainage group） and antibiotic treatment group（control group） according to different treatment methods. The improvement time of symptoms and signs， white blood cell count recovery time， antibiotic use time， hospitalization days， complications and cure rate， and efficiency between two groups were compared. Results The recovery time of temperature and white blood cell count， antibiotic use time and total hospitalization days of the drainage group were shorter than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There were 3 cases of surgical intervention in the drainage group and 4 cases of surgical intervention in the control group. The difference was not statistically significant（P>0.05）. There was no significant difference in the complications rates of septic shock， intestinal obstruction and intestinal fistula between the two groups（P>0.05）. The effective rate and cure rate of the drainage group were higher than those of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided percutaneous drainage and drainage is safe and feasible in the treatment of abscess around the appendix. The patient recovers quickly and the hospital stay is short. It is worthy of clinical application.

[Key words] Abscess around the appendix； Ultrasound guidance； Puncture drainage

急性闌尾炎的常見急腹癥之一，其中約有3.8%的患者因闌尾炎癥進展至壞疽、穿孔，炎性滲出被周邊大網膜包裹、局限，進而形成闌尾周圍膿腫[1]。雖然手術治療治療早期闌尾炎的療效確切，但有證據表明，當闌尾周圍膿腫形成后，由于局部炎癥水腫、粘連嚴重，一期急診手術難度較大，并且與并發癥的風險顯著相關，包括出血、腸瘺、腸梗阻、腸粘連、傷口感染等[2]，并存在治療費用較貴、麻醉風險較大等缺點。隨著影像和臨床技術的發展，部分學者采用CT或超聲引導下穿刺置管引流膿腫，連同抗生素治療等方式也取得了滿意的療效[3]。因此，本研究將著重探討非手術方式治療闌尾周圍膿腫的臨床效果，本文將超聲引導下穿刺置管引流聯合抗生素應用與傳統的單用抗生素保守治療進行對比研究，以期尋求一種安全、有效的治療方式。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧分析我院2015年1月～2018年1月收治的闌尾周圍膿腫患者共156例，均通過臨床和彩超明確診斷，按治療方式不同分為兩組，分別為引流+抗生素組（引流組）和單純抗生素治療組（對照組）。引流組72例，男34例，女38例，年齡23～88歲，平均年齡（48.2±14.1）歲；膿腫直徑4～9 cm，平均直徑（6.1±1.1）cm；白細胞計數（14～22）×109/L，均值為（16.1±3.6）×109/L；C反應蛋白20～82 mg/L，均值為（44.6±8.7）mg/L。對照組84例，男44例，女40例，年齡17～76歲，平均（45.0±9.2）歲；膿腫直徑3～10 cm，平均直徑（5.8±0.8）cm；白細胞計數（12～25）×109/L，均值為（14.9±4.9）×109/L；C反應蛋白33～94 mg/L，均值為（46.7±11.9）mg/L。兩組患者在年齡、性別、膿腫直徑、白細胞計數和C反應蛋白等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

引流組：患者取平臥位，根據患者病灶位置、周邊組織毗鄰關系選擇穿刺點及穿刺路徑（圖1），常規消毒鋪無菌巾，局部利多卡因麻醉，使用Siemens S3000和Philips IU Elite超聲診斷儀在超聲引導下采用Trocar法（即套管針法）進行穿刺，根據針尖與病灶關系調整進針位置和角度，將BARD公司PTCD引流管（8Fr或10Fr）置入液化的膿腫腔內（圖2），穿刺成功后妥善固定引流管并留取膿液送細菌培養及藥敏試驗。術后若引流不暢可在超聲引導下調整引流管位置或生理鹽水沖洗稀釋膿液便于引流，并根據培養及藥敏結果調整抗生素使用。動態復查注意有無其他新發感染灶，必要時多次、多處穿刺引流。若患者癥狀、體征緩解，體溫、血象正常，超聲復查病灶消失則可拔除引流管（圖3）。抗生素應用方案及支持、對癥治療同對照組。

對照組：選用第3代頭孢菌素類抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦鈉、頭孢他定）、甲硝唑靜脈給藥約7～10 d，必要時根據藥敏試驗結果調整用藥，并根據病情給予支持、對癥處理。

1.3 觀察指標

觀察兩組的體溫恢復正常時間、白細胞計數恢復正常時間、抗生素使用時間、總住院天數、中轉手術例數及感染性休克、腸梗阻、腸瘺等并發癥的發生率，并分別計算兩種方法1周后的治愈率及有效率：治愈：癥狀、體征完全消失，超聲提示膿腔基本消失；有效：癥狀、體征緩解，超聲提示膿腔徑線≤治療前的1/2。治愈率=治愈例數/總例數×100%，有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%[4]。

1.4 統計學處理

用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較用配對樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較用卡方檢驗或秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、膿腫平均徑線、實驗室檢查結果等方面比較均無明顯統計學差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組療效、并發癥及再手術情況比較

引流組與對照組相比較：前者體溫恢復正常時間、白細胞計數恢復正常時間、抗生素使用時間、總住院天數均短于后者，差異有統計學意義（P<0.05）；前者中轉手術3例，后者中轉手術4例，差異無統計學意義（P>0.05）；兩者感染性休克、腸梗阻、腸瘺等并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。前者的治療有效率和治愈率均高于后者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

闌尾具有根部管徑相對較小、末端血供較差等生理特點，由于糞石形成、淋巴組織增生、原發性闌尾惡性腫瘤等原因易導致闌尾梗阻后出現壞疽、穿孔，急性炎癥向周邊擴散，大網膜或腸襻等組織對其黏連、包裹進而局限炎性組織，形成闌尾周圍膿腫[1]。隨著影像學及臨床技術的不斷發展，闌尾周圍膿腫的診斷較容易，但治療仍較復雜并存在一定爭議。在超聲引導下穿刺置管引流并聯合抗生素治療很好地避免了手術時機較難把握、炎癥反應高峰期導致愈合延遲以及腸穿孔、出血等并發癥的發生[5]。并且與傳統手術方式相比，超聲引導下穿刺置管引流創傷小、操作時間短、僅需要局部麻醉，可在床邊操作，適用于危重癥或無法耐受手術的患者，并可達到與手術相當的引流效果。謝飛等[6]研究表明置管引流組雖然引流時間長于腹腔鏡組，但抗生素應用時間、住院費用及并發癥發生率等均低于腹腔鏡組（P<0.05）。

本研究數據表明，與抗生素保守治療相比，引流組的治愈率、有效率均高于對照組（P<0.05），且體溫恢復正常時間、白細胞計數恢復正常時間、抗生素使用時間、總住院天數均短于對照組（P<0.05），進一步說明置管引流可及時排出膿液及部分壞死物質，控制感染的進一步發展，有助于組織和解剖上的功能恢復，從而縮短病程，促進患者康復。并且超聲在操作過程中及術后隨訪中亦存在優勢，在超聲引導的同時若發現膿腫腔較大、存在多個分隔或分隔較厚，可在實時引導下多點穿刺分隔或適當攪拌分隔后再選擇適合的位置放置引流管。術后若引流不暢或出現新的膿腔，可在超聲引導下調整引流管位置或再次穿刺置管。本研究中患者經過1次引流術后，其中有3例（4.1%）由于發現新的膿腫再次行引流術。這些結果與Mccann等[7]報道一致，在該項針對急性闌尾炎并發多發性腹部膿腫患者的研究中，強調了二次引流在治療急性闌尾炎并穿孔患者中的重要性，本文數據結果也說明引流術后需要進行密切的臨床和超聲隨訪，以便及早發現并及時治療持續性或新發展的膿腫。

本研究中所有引流組患者均一次性穿刺成功，其中2例（2.8%）患者引流管內出現少量血性引流液，考慮為穿刺過程中網膜部分血管損傷所致，經暫時夾閉引流管、應用止血藥物等及時處理后并未導致不良后果，后續仍引流良好。此穿刺成功率數據與之前發表的研究結果相比有所進步[8]。另外，兩組患者中均出現腸梗阻、感染性休克等并發癥，兩組間差異無統計學意義，但引流組并發癥發生率總體少于對照組，進一步說明該方法治療的安全性。

本研究中共有7例（4.4%，引流組中3例，對照組中4例）患者未能控制急性炎癥過程，從而中轉手術治療，此7例患者按Jeffrey分類均為3類，即大的、邊界不明確的闌尾周圍膿腫。有報道表明，Jeffrey分類3類[9]和闌尾結石形成是闌尾周圍膿腫病情嚴重程度的兩個主要預測因素[10]。因此在今后的臨床實踐中需密切關注此類患者，及時采取措施，避免病情進一步惡化。

超聲引導下置管引流術亦存在一些不足，除了上述Jeffrey分類3類患者存在引流失敗需中轉手術的風險外，有些疾病最初癥狀體征及超聲檢查與闌尾周圍膿腫不易鑒別，必要時術前可行CT等相關檢查進一步明確診斷，如闌尾腫瘤、回盲部腸套疊、回盲部腸系膜淋巴結結核并寒性膿腫破裂[11]、Meckel憩室、右附件區炎癥或占位等。Chandra等[12]學者的病例報告描述了術前CT檢查提示闌尾周圍膿腫后行置管引流，但拔管后癥狀反復并膿腫擴大，最終行右半結腸切除術，病理證實為腺癌。亦有病例報道術前診斷懷疑闌尾癌，術后確診為闌尾周圍膿腫[13]。

本研究為回顧性分析，故還存在一些偏倚，如選擇偏倚，某些臨床癥狀或超聲表現不典型的闌尾周圍膿腫的患者可能被排除在研究之外。另外，我院的數據顯示近兩年臨床更傾向選擇穿刺置管引流，較前的數據則相反，但在總體數據上差異無明顯統計學意義（P>0.05）。

在臨床工作實踐中發現，不僅是闌尾周圍膿腫，超聲引導下穿刺置管引流術亦可應用于一些復雜性腹腔感染（complicated intra-abdominal infections，CIAI）的治療中，例如胃腸道穿孔（24 h未手術者）、重癥胰腺炎、腹部復雜手術術后繼發腹腔內感染、克羅恩病患者腸道穿孔所致回盲部膿腫[14]等。美國外科感染協會和傳染病協會在2010年制定的《復雜腹腔感染的診治指南》中亦指出了這一點[15]。

綜上所述，超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合抗生素治療不僅有效的達到了臨床治療效果，安全性高，并發癥未增多，并且加快患者的臨床康復，縮短住院天數，已逐漸成為治療闌尾周圍膿腫的重要方法之一，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-08-07）