神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在AECOPD患者呼吸機撤離中的應(yīng)用

徐芳芳 鄭麗芳 王亞萍 張偉文

[摘要] 目的 分析神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者呼吸機撤離中的應(yīng)用。方法 選取我院于2016年6月～2017年6月期間收治的164例AECOPD患者作為本次研究對象，隨機將其平均分為研究組82例和對照組82例。其中，研究組予神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式治療，對照組予壓力支持通氣模式治療，通過人機同步性指標比較患者對人機同步性及呼吸負荷的影響，觀察比較兩組AECOPD患者治療后脫機成功率以及呼吸力學(xué)指標的不同。 結(jié)果 研究組AECOPD患者的觸發(fā)延遲時間、呼/吸氣切換延遲時間明顯短于對照組，且呼吸機通氣頻率顯著低于中樞呼吸頻率（P<0.05）；研究組AECOPD患者的呼吸力學(xué)指標Ppeak、Pplat、Eadi以及WOBp/WOBt顯著低于對照組（P<0.05）；兩組AECOPD患者治療后最終脫機成功率相比無明顯區(qū)別（P>0.05），但研究組患者的直接脫機成功率明顯高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 NAVA能顯著改善AECOPD患者人機協(xié)調(diào)性，應(yīng)用NAVA的治療效果較好，利于患者預(yù)后，在AECOPD患者呼吸機撤離中具有積極應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣；AECOPD患者；呼吸機撤離；價值與應(yīng)用；壓力支持通氣

[中圖分類號] R563.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0097-04

[Abstract] Objective To analyze the use of neuromodulation assisted ventilation in ventilator evacuation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）. Methods A total of 164 AECOPD patients who were admitted to our hospital from June 2016 to June 2017 were selected as the study subjects. They were randomly divided into study group and control group， with 82 cases in each group. The study group was treated with neuromodulation assisted ventilation mode， and the control group was treated with pressure support ventilation mode. The effects of patients on man-machine synchronism and respiratory load were compared by using man-machine synchronization index， and the difference of off-line success rate and respiratory mechanics between AECOPD patients in the two groups was observed and compared. Results The trigger delay time and call/inhalation switching delay time of AECOPD patients in the study group were significantly shorter than those of the control group， and the ventilator ventilation frequency was significantly lower than central respiratory frequency（P<0.05）. The respiratory mechanical indexes Ppeak， Pplat， Eadi and WOBp/WOBt of the AECOPD patients in the study group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the final off-line success rate of AECOPD patients in the two groups（P>0.05）， but the success rate of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion NAVA can significantly improve the coordination of AECOPD patients. The therapeutic effect of NAVA was better， which was beneficial to the prognosis of patients， and hadpositive application value in the withdrawal of ventilators in AECOPD patients.

[Key words] Neuromodulation-assisted ventilation； AECOPD patients； Ventilator evacuation； Value and application； Pressure support ventilation

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病[1]。AECOPD為慢性阻塞性肺病的急性加重階段，致殘率和病死率很高，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、全身疲乏、心情壓抑、呼吸不暢等，短期內(nèi)患者病情會持續(xù)惡化，胸悶氣短、咳嗽的癥狀會越來越嚴重，醫(yī)生需要改變對AECOPD患者的常規(guī)用藥，除了影響患者肺功能之外，還會引起全身性的炎癥反應(yīng)，使病情加重，造成惡性循環(huán)[2]。機械通氣治療是治療AECOPD患者呼吸衰竭的主要手段，及早的成功撤機更有利于改善患者的預(yù)后，目前臨床常用的撤機模式主要以壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation，PSV）為主，但是其人機同步性較低，因此需要一種人機協(xié)調(diào)、同步性較高的撤機模式，本文主要分析神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（Neurally Adjusted Ventilatory Assist，NAVA）在慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）患者呼吸機撤離中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院于2016年6月～2017年6月期間收治的164例AECOPD患者作為本次研究對象，隨機將其平均分為研究組82例和對照組82例，所有患者均被確診為AECOPD。其中研究組中男40例，女42例，年齡21～74歲，平均（47.2±0.3）歲；對照組中男41例，女41例，年齡19～78歲，平均（48.3±0.2）歲。納入標準：患者入住重癥監(jiān)護室病房（ICU），均被確診為AECOPD患者，且患者伴有急性呼吸衰竭、咳痰且痰液濃度較高、持續(xù)發(fā)熱等癥狀。排除標準：①嚴重腎、心等臟器衰竭患者；②高位截癱者；③意識不清、神經(jīng)功能紊亂者[3]。兩組患者在年齡、性別、病情癥狀等一般資料方面比較無明顯差異（P>0.05），均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療方法 對照組AECOPD患者采用壓力支持通氣（PSV）模式進行治療，具體內(nèi)容如下：所有患者先進行氣道內(nèi)吸引，排出氣道分泌物，予以臟器支持、抗感染、保證內(nèi)環(huán)境及血流動力學(xué)穩(wěn)定等常規(guī)治療，實驗前經(jīng)鼻留置EAdi導(dǎo)管（15號，瑞典Maquet公司），監(jiān)測EAdi信號，插管完成后，采用Servo-i呼吸機（瑞典Maquet公司）輔助通氣，PSV的支持程度，以達到潮氣量（VT）6～8 mL/kg 為標準。機械通氣模式PSV，按照患者的耐受性逐步降低壓力支持水平，呼吸機壓力支持6～19 cmH2O，并符合撤機條件時進行SBT實驗，若SBT實驗失敗，則繼續(xù)PSV通氣模式。通氣60 min后觀察并記錄患者的呼吸力學(xué)指標、人機同步性指標等[4]。

1.2.2 研究組治療方法 研究組患者采用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）模式進行治療，具體內(nèi)容如下：首先予以患者對照組中相同的常規(guī)治療方式，再對AECOPD患者予以NAVA通氣模式進行支持治療，NAVA 水平的設(shè)置，均以達到潮氣量（VT）（6～8）mL/kg 為標準逐漸降低NAVA水平，當(dāng)NAVA水平為0.9～2.0 cmH2O/μV時，并符合撤機條件的情況下進行SBT實驗，若實驗失敗，則繼續(xù)NAVA模式通氣[5]。通氣60 min后觀察并記錄患者的呼吸力學(xué)指標、人機同步性指標等。

1.3觀察指標

（1）監(jiān)測患者呼吸力學(xué)指標：氣道峰值壓（Ppeak）、患者呼吸功占總呼吸功的百分比（WOBp/WOBt）、氣道平臺壓（Pplat）以及Eadi。（2）檢測患者觸發(fā)延遲時間、呼吸機通氣頻率、中樞呼吸頻率和呼/吸氣切換延遲時間等人機同步性指標。（3）檢測兩組患者的脫機成功率：直接脫機成功率：患者感覺身體舒適，生理各項指標都趨于穩(wěn)定；間接脫機成功率：脫機失敗后通過無創(chuàng)通氣過渡成功；48 h再插管率。通過以上指標的數(shù)據(jù)監(jiān)測，相關(guān)人員做好記錄統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進行分析，其中計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者分別應(yīng)用PSV、NAVA模式人機同步性及負荷性比較

研究組AECOPD患者的觸發(fā)延遲時間、呼/吸氣切換延遲時間明顯短于對照組，且呼吸機通氣頻率顯著低于中樞呼吸頻率（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者應(yīng)用PSV、NAVA模式呼吸力學(xué)指標比較

研究組AECOPD患者的Ppeak、Pplat、Eadi以及WOBp/WOBt指標顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者應(yīng)用PSV、NAVA模式下脫機成功率比較

兩組AECOPD患者治療后最終脫機成功率相比無明顯區(qū)別（P>0.05），但研究組患者的直接脫機成功率明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

近年來隨著經(jīng)濟的發(fā)展、全球氣候的變化等，患AECOPD的人群逐漸增加，發(fā)病率逐年增長[6]。感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的最主要的誘因，因空氣污染、氣候改變等導(dǎo)致的感染會加重患者肺功能負擔(dān)，此外，氣胸、不恰當(dāng)?shù)氖褂每股亍⑿姆喂δ懿蝗⒑粑到y(tǒng)性疾病等也會增加AECOPD的患病率[7]。由于該病的治療期較長，病情不易得到控制而容易反復(fù)發(fā)作，患者由于病情嚴重性的主觀認識不夠而產(chǎn)生消極抵觸心理，加劇了患者的肺功能衰退。患者出現(xiàn)呼吸急促、困難、咳嗽、咳痰、胸悶發(fā)熱的癥狀，生活質(zhì)量大大降低，死亡率逐漸升高。經(jīng)過臨床診斷后，多數(shù)患者會通過抗生素、合理氧療、霧化吸入的方式進行治療，患者病情加重入住ICU時，嚴重情況下通過呼吸機幫助患者呼吸，減小患者呼吸負荷，減少自主呼吸做功，減輕患者呼吸壓力，但患者長期使用呼吸機，會對呼吸機產(chǎn)生一定的依賴，不利于病情的恢復(fù)[8]。應(yīng)用機械通氣的治療模式顯著改善了人機同步性較差的情況，患者呼吸機撤離后自主呼吸效果較好[9]。

機械通氣是一種利用機械裝置來改變或控制患者自主呼吸的通氣方式，其在呼吸機的幫助下，有效防止二氧化碳的蓄積，保護氣道順暢，大大降低因呼吸系統(tǒng)疾病而導(dǎo)致肺功能衰退的發(fā)生率[10]。機械通氣治療是AECOPD患者生命重要支持手段之一，但由于人機不協(xié)調(diào)、患者攝入的食物營養(yǎng)程度不高、自身心情低落等多種因素加大了患者對機械通氣呼吸機的依賴，使呼吸機的撤離較為困難，早日成功撤機有利于改善患者的預(yù)后，對于恢復(fù)患者的肺功能有顯著意義[11]。本文為研究神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）模式在AECOPD患者呼吸機撤離中的應(yīng)用，以采用壓力支持通氣（PSV）模式的患者為對照組，通過兩組患者的呼吸力學(xué)指標、人機同步性及負荷性的比較，分析了兩種通氣模式的應(yīng)用方法以及優(yōu)缺點，研究表明：研究組患者的呼吸力學(xué)指標明顯優(yōu)于對照組，具體表現(xiàn)為：NAVA模式下患者的Ppeak、Pplat、Eadi、WOBp/WOBt指標均小于PSV模式下患者的各項指標（P<0.05），說明神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式有效改善了AECOPD患者呼吸力學(xué)的相關(guān)指標，大大降低了患者的自主呼吸難度，并取得了良好療效；PSV模式下AECOPD患者的觸發(fā)延遲時間、呼/吸氣切換延遲時間明顯短于對照組患者，且呼吸機通氣頻率顯著低于中樞呼吸頻率（P<0.05），人機同步性效果好，提高了人機協(xié)調(diào)性，患者的呼吸功能有所增強，呼吸逐漸規(guī)律，且能自主呼吸，對呼吸機的依賴性逐漸減小；雖然兩組AECOPD患者治療后脫機成功率相比無明顯區(qū)別，但研究組患者的直接脫機成功率明顯高于對照組患者（P<0.05），且48 h再插管率低于對照組患者，研究組脫機情況優(yōu)于對照組，說明神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式能提高患者直接脫機成功率，減輕患者對呼吸機的依賴，改善預(yù)后，提高脫機成功率[12]。但是其最終脫機的成功率尚無明確的判斷標準，仍然需要進一步的研究才能證實[13]。對于AECOPD患者的預(yù)后，應(yīng)注意①心理干預(yù)：向患者詳細耐心的介紹病情的發(fā)展以及飲食、用藥等注意事項，鼓勵患者增強信心，積極與病魔作斗爭，多與患者溝通交流，增強彼此之間的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛，以積極樂觀的心態(tài)面對病情，主動配合醫(yī)生治療，早日康復(fù)[14]；②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者的日常飲食，保證充足的營養(yǎng)攝入，對于糖尿病患者，應(yīng)格外注意飲食的調(diào)整，避免含糖量高的食物；③運動鍛煉：AECOPD患者不宜進行運動鍛煉，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房后，應(yīng)指導(dǎo)患者進行合理的運動，不宜強度過大，指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練。并實時監(jiān)測患者的呼吸力學(xué)指標。NAVA模式能顯著提高人機同步性，提高了治療的有效性，降低患者呼吸做功[15]。

綜上所述，NAVA能顯著改善AECOPD患者人機協(xié)調(diào)性，減少患者呼吸做功，有利于促進患者身體的恢復(fù)，減少病痛， AECOPD患者撤離呼吸機后應(yīng)用NAVA的治療效果較好，利于患者預(yù)后，在AECOPD患者呼吸機撤離中具有積極應(yīng)用價值[16-20]。

[參考文獻]

[1] 董宏，張英，吳瓊?cè)A. 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（1）：104-106.

[2] Wang YF，Dai YZ，Yan J. Application Effect of Humidifying High-flow Nasal Catheter Oxygen Therapy in AECOPD Patients after Ventilator Drawing of Tracheal Intubation Mechanical Ventilation[J]. Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal & Vascular Disease，2017，25（9）：1178-1225.

[3] 王丹瓊，羅建，熊曉華，等. 無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在AECOPD患者中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（42）：3375-3378.

[4] Wang XJ. Impact of Montelukast Sodium Combined with BiPAP Ventilator on CRP，TNF-α and NT-proBNP in COPD Patients with Respiratory Failure[J]. Labeled Immunoassays & Clinical Medicine，2016，21（3）：654-721.

[5] 張磊，姚芳超，王兵，等. 丙泊酚對神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣患者的影響研究[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（9）：1171-1175.

[6] Carpagnano GE，Sabato R，Lacedonia D，et al. New non invasive ventilator strategy applied to COPD patients in acute ventilator failure[J]. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics，2017，31（12）：331-345.

[7] 姜靜，黃悅. 呼氣末正壓通氣對機體的影響和設(shè)定方法[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2017，46（3）：189-192.

[8] 王兵.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在AECOPD患者呼吸機撤離中的應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，（9）：772-776.

[9] 陳卓毅，林創(chuàng)興. 呼吸機輔助通氣全身麻醉下纖維支氣管鏡取兒童支氣管異物的臨床應(yīng)用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（10）：84-86.

[10] Chytas A，Vaporidi K，Babalis D，et al. Ineffective Efforts in ICU Assisted Ventilation：Feature Extraction and Analysis Platform[C]//IFIP International Conference on Artificial Intelligence Applications and Innovations. Springer International Publishing，2016，67（34）：642-650.

[11] 張建恒，羅群，張會錦，等. 無創(chuàng)比例輔助通氣與壓力支持通氣不同輔助水平對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸做功的影響[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（6）：450-456.

[12] 黃開亮. 機械通氣治療重癥神經(jīng)損傷的效果[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（z1）：178-124.

[13] 李曉斌，劉平，楊歡，等. 基于培土生金理論治療AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（8）：1045-1047.

[14] 忽新剛，馬利軍，程劍劍，等. 老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者應(yīng)用適應(yīng)性支持通氣在撤機中的作用[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2016，35（1）：38-41.

[15] 李淑媛，蓋鑫，張建，等. ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素與干預(yù)措施[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（1）：76-78.

[16] 袁彬凡，吳東，何若云，等. 哮喘-COPD重疊綜合征機械通氣患者肺泡灌洗液SP-D及IL-8意義分析[J]. 中國免疫學(xué)雜志，2016，32（7）：1035-1038.

[17] 胡斯明，徐曉，葉辛幸. BiPAP無創(chuàng)輔助通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期合并急性左心衰的臨床療效[J]. 中國老年學(xué)雜志，2016，36（2）：379-381.

[18] 管雙仙，于明，袁冬，等. 神經(jīng)電活動輔助通氣模式和壓力支持通氣模式對急性呼吸窘迫綜合征患者肺內(nèi)氣體分布影響的比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（11）：1101-1104.

[19] 林沛茹，趙子文，何樺，等. Hs-CRP、降鈣素原和動脈血氣分析在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺動脈高壓中的臨床意義[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（2）：196-199.

[20] 趙秀清，王昌生，杜春書，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)感染患者血清PCT、hs-CRP和PA的水平變化分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（13）：2945-2947.

（收稿日期：2018-04-10）