跖跗關節骨折手術中空心螺釘固定對治療效果及術后并發癥的影響分析

戴季林 夏增兵 胡文林 朱建祥

[摘要] 目的 探討跖跗關節骨折手術中空心螺釘固定對治療效果以及術后并發癥情況的影響。 方法 選擇跖跗關節骨折患者90例進行臨床研究，按照隨機數字表法將其分為三組，各30例，分別采取背側鋼板內固定、空心螺釘單次貫穿及空心螺釘2次貫穿關節面內固定治療。分析三組患者第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移，分析比較其生物力學效果、AOFAS評分及術后的并發癥發生情況。 結果 空心螺釘單次貫穿固定組的軸向加載位移及外展加載位移均最小；空心螺釘單次貫穿固定組患者骨折愈合時間在三組患者中最短，AOFAS評分在三組患者中最高；且空心螺釘2次貫穿固定組的創傷性關節炎發生率最高，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 空心螺釘固定中，特別是空心螺釘單次貫穿固定能夠有效保證踝關節暴露充分，融合接觸面積大，而且手術操作方便，固定效果牢固，是治療跖跗關節骨折病損的有效方法，值得臨床推薦。

[關鍵詞] Lisfranc骨折；Lisfranc中柱損傷；空心螺釘固定；術后并發癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）30-0068-03

[Abstract] Objective To analyze and discuss the effect of hollow screw fixation on the efficacy and postoperative complications in the operation of tarsometatarsal joint. Methods 90 patients with tarsometatarsal joint fractures were selected for the clinical study. According to the random number table method， they were divided into 3 groups， with 30 cases in each group. Dorsal plate internal fixation， hollow screw single penetration and hollow screw double penetration of joint surface internal fixation were performed. The translational displacement between the second metatarsal base and the displacement during abduction loading in the three groups of patients were analyzed. Its biomechanical effects， AOFAS scores， and postoperative complications were analyzed and compared. Results The axial loading displacement and abduction displacement in the hollow screw single penetration fixation group were the smallest； the time of fracture healing were the shortest and AOFAS scores in the hollow screw single penetration fixation group were the highest among the three groups； in addition， the incidence rate of traumatic arthritis was the highest in hollow screw double penetration fixation group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the hollow screw fixation， especially the single penetration of the hollow screw can effectively ensure that the ankle joint is fully exposed and the fusion contact area is large. Moreover， the operation is convenient and the fixation effect is firm. It is an effective method in the treatment of tarsometatarsal joint fractures and is worthy of clinical recommendation.

[Key words] Lisfranc fractures； Lisfranc center pillar； Hollow screw fixation； Postoperative complications

臨床研究發現跖跗關節（Lisfranc）連接前足與中足，并在維持足弓穩定性中發揮重要的生理功能。有學者提出Lisfranc三柱理論，即包含了內側柱，由第1楔骨和第1跖骨基底部構成；而中柱是由第2、3跖骨與第2、3跖骨基底部共同組成；此外，外側柱是指骰骨前面的關節及第4、5跖骨基底部。三柱之中的中柱最為關鍵，中柱中的第2跖骨與第3楔骨形成卯榫狀結構，是掌控整個關節穩定的關鍵[1，2]。跖跗關節骨折手術是治療跖跗關節骨折脫位的有效方法之一，研究發現關節中柱損傷采用切開復位內固定手術治療能夠取得較好的臨床療效，目前臨床常見固定物包括克氏針內固定、空心螺釘內固定及鋼板內固定等[3，4]。長期隨訪研究結果發現，空心螺釘固定跖跗關節可獲得良好療效，而使用鋼板內固定治療并發癥較少[5，6]。本文擬通過對跖跗關節骨折手術中空心螺釘內固定和鋼板內固定對治療效果的影響進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月間在我院就診的跖跗關節骨折患者90例進行研究，隨機分為三組，每組各30例，手術內固定方法：A組擬行擬行背側鋼板內固定，B組擬行4.0 mm空心螺釘單次貫穿關節面內固定，C組擬行4.0 mm空心螺釘2次貫穿關節面內固定。納入標準：符合跖跗關節骨折診斷[7]的確診患者，患者能夠配合研究始終。排除標準：不符合跖跗關節骨折的患者及不符合手術指征或拒絕接受手術固定治療者。研究經本院倫理委員會批準后進行。

1.2 方法

納入的研究對象均接受手術治療，根據損傷部位和數量判斷如何進行合理的手術切口，于第 1、2 跖骨基底間和第 4、5 跖骨基底間，以跖跗關節為中心，足背縱行長約 4 cm 直切口，然后逐層分開皮膚及皮下組織，把拇長伸肌腱牽向外側，手術操作時注意保護足背部動脈和腓深神經。分離暴露損傷累及的跖跗關節，去除軟骨碎片和軟組織，將內側楔骨的內側緣與第 1 跖骨對齊，中間楔骨與第 2 跖骨內側緣對齊，進行脫位和骨折復位。其中A組擬行背側鋼板內固定，B組擬行4.0 mm空心螺釘單次貫穿關節面內固定，C組擬行4.0 mm空心螺釘2次貫穿關節面內固定。分析各組患者第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移，對比分析不同固定方法的治療效果及術后并發癥的情況。使用數碼相機拍攝離斷后Lisfranc中間柱跖跗關節橫斷面，將圖像數據導入圖像分析軟件，計算軸向加載時第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移。

1.3 評價標準

分析比較三組的生物力學效果及AOFAS評分。采用 AOFAS評分系統評價療效，分為優：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：50 分以下。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件包分析處理數據，計量資料經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較

三組之間的基本特征分布差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患者第2跖骨底間的平移位移及外展加載位移比較

使用空心螺釘單次貫穿固定組的軸向加載位移及外展加載位移均最小，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者使用不同固定方式的治療效果及并發癥情況比較

使用空心螺釘單次貫穿固定組骨折愈合時間在三組患者中最短，AOFAS評分在三組患者中最高；而空心螺釘2次貫穿固定組的創傷性關節炎發生率最高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。典型病例治療前后X線片見圖1。

3 討論

近年來交通運輸、建筑等行業的迅速發展導致跖跗關節損傷的發病和患病均有所增高，患者對預后的要求隨之升高[7-9]。跖跗關節具有獨特的解剖特點，其中，第2、3跖跗關節分別構成了兩個獨特的“榫頭”結構；2～4跖跗關節面呈不規則的四邊形相互緊密連接，且關節額狀面上構成獨特的“半圓形拱門”，與第2跖骨基成跖跗關節的“中心點”。跖跗關節骨折脫位作為一種發生率僅次于跟骨骨折的損傷，其發生機制很復雜。跖跗關節作為足部結構、功能的重要組成部分，可以和跟骨構成足的橫弓，與跗骨構成縱弓；足弓的穩定可保持行走穩定，因而治療跖跗關節骨折脫位必須注意恢復足弓的解剖形態。單純的跖跗關節脫位及骨折脫位均屬于Lisfranc損傷的常見表現[10-12]。

以往對跖跗關節骨折脫位進行治療時，大多采取閉合復位石膏外固定的方式，但無法獲得滿意的效果，不利于患者的術后恢復。本研究選擇跖跗關節骨折患者90例進行臨床研究，結果發現，使用空心螺釘單次貫穿固定組的軸向加載位移及外展加載位移均最小；表3中可見使用空心螺釘固定組患者骨折愈合時間在三組患者中最短，AOFAS評分在三組患者中最高。表明空心螺釘固定具有相對優勢，其原因可能是空心螺釘固定具有更高的生物力學性能，固定可靠且穩定性好，能降低固定失效風險[13-15]。同時本研究對并發癥等情況進行比較結果提示，空心螺釘2次貫穿關節面內固定組創傷性關節炎發生率高于其他兩組，差異具有統計學意義（P<0.05）。其原因可能是Lisfranc軟骨的存在可有效預防該關節早期退行性變的發生；組織學研究亦表明，若沒有關節軟骨，關節局部可承受的壓應力大幅減弱，故保護關節軟骨面可有效減少創傷性關節炎的發生[16-18]。螺釘固定雖然結構剛度強且有加壓作用，但會對關節軟骨面造成一定損傷，增加術后創傷性關節炎的發生率[19-20]。

綜上所述，空心螺釘單次貫穿固定最能有效保證踝關節暴露充分，使得融合接觸面積大，手術操作更為方便，且固定效果牢固，是治療跖跗關節骨折的有效方法，值得臨床推薦。

[參考文獻]

[1] 林健，黃建華，伍凱，等. 第2或3跖骨跖側基底部撕脫性骨折——警惕隱匿性Lisfranc損傷[J]. 華南國防醫學雜志，2017，15（1）：36-39.

[2] 顧光學，于吉文，厲雷明，等. 螺釘加克氏針內固定治療Lisfranc關節損傷的臨床觀察[J]. 世界臨床醫學，2016， 10（21）：77-78.

[3] 胡偉鋒. 手術治療Lisfranc關節損傷的療效分析[D]. 浙江大學，2016.

[4] 胡中興，胡勝平，費駿，等. 空心螺釘治療急性跖跗關節三柱損傷臨床療效[J]. 浙江中西醫結合雜志，2016， 26（1）：66-67.

[5] 任昊旸，周海超，李兵，等. 跖跗關節損傷內側柱不同固定方式的臨床分析[J]. 同濟大學學報（醫學版），2016， 37（5）：71-76.

[6] 袁瑞新，姜佩瑜，張利輝. 跖跗關節骨折脫位的手術治療療效分析[J]. 浙江臨床醫學，2017，19（7）：1270-1271.

[7] 謝雪濤，施忠民，曾炳芳. 跖跗關節損傷的研究進展[J]. 中華外科雜志，2010，48（9）：667-669.

[8] Chiodo CP，Myerson MS. Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint[J]. Orthop Clin North Am，2001，32（1）：11-20.

[9] 余霄，俞光榮，龐清江，等. 第一跖跗關節骨折脫位三種內固定對骨面應力傳導變化的生物力學研究[J]. 中華創傷骨科雜志，2014，16（12）：1070-1074.

[10] 鄒恒鋒，肖春強，鄒歡. 跖跗關節損傷患者經切開復位雙重加壓螺釘固定治療的效果觀察[J]. 中國現代醫生，2016，54（26）：70-72.

[11] 陳峰嶸，劉好源，黃哲元，等. 拉力空心螺釘治療髕骨粉碎性骨折的策略[J]. 臨床軍醫雜志，2013，41（12）：1257-1258.

[12] 范淼，孔凡盛. 兩種內固定術治療跟骨骨折術后并發癥的前瞻性研究[J]. 中國現代醫生，2016，54（15）：43-45.

[13] 寇榮善. 探究空心螺釘內固定治療Lisfranc關節損傷的臨床效果[J]. 中國傷殘醫學，2017，25（24）：114-117.

[14] 姚琦，陳迎春，張亙璦，等. 空心螺釘三柱重建技術治療Lisfranc關節損傷[J]. 中華創傷雜志，2011，27（10）：893-896.

[15] 周耀，王佳，竺智雄. 不同內固定材料治療三踝骨折效果分析[J]. 中國醫藥導報，2014，11（17）：61-64.

[16] 羅俊毅. 切開復位雙重加壓螺釘固定治療跖跗關節損傷臨床分析[J]. 吉林醫學，2016，37（7）：1740-1741.

[17] 王世毅. 跖跗關節損傷采用切開復位雙重加壓螺釘固定治療的臨床體會[J]. 臨床研究，2017，25（8）：94-95.

[18] 朱寶玉，王萬春，唐新橋. 創傷性關節炎發病機制研究進展[J]. 國際骨科學雜志，2007，28（4）：245-247.

[19] 歐乙利，劉雷. 創傷性踝關節炎的治療進展[J]. 現代臨床醫學，2016，42（3）：238-240.

[20] 黃標，古廣彬，張宏. 空心螺釘內固定治療Lisfranc關節損傷的效果[J]. 河南外科學雜志，2016，22（3）：11-13.

（收稿日期：2018-04-03）