緩慢連續性超濾治療腎病綜合征重度浮腫的效果評價

程靜，陶玲玲，李敏

（南昌大學第一附屬醫院血透室，江西 南昌 330006）

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome）是由多種病因引起的以腎小球基膜通透性增加、濾過率下降為主一組臨床癥候群，臨床以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征[1]。腎病綜合征易合并重度浮腫，臨床經一般藥物等處理，療效不佳。近年來，緩慢連續性超濾（slow continuous ultrafiltration,SCUF）已成為治療腎病綜合征的重要方法，本科于2016年7月～2017年8月對60例腎病綜合征重度浮腫患者行SCUF治療，癥狀明顯改善，療效顯著、安全,現將具體情況作如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月～2017年8月三院收治的患者60例，隨機分組方法將病人分為兩組，每組各30例，其中觀察組男18例，女12例，年齡18～79歲，平均年齡（33.14±15.76）歲，對照組男15例，女15例，年齡16～75，平均年齡（42.25±15.78）歲。全部患者經過檢查發現均存在嚴重的浮腫，體質量增加在10 kg以上等。兩組患者在性別、年齡等方面的比較差異無統計學意義，具有可比性，且均知情同意本次研究。

1.2 研究方法 兩組患者均給予擴容利尿、抗凝、糖皮質激素藥物以及維持水電解質、酸堿平衡等一般治療。觀察組在一般治療的基礎上接受行股靜脈或頸靜脈穿刺置入雙腔導管，以建立臨時血管通路，利用單個血泵（廣州市暨華醫療器械有限公司 JHBP-2000B）驅動血液循環，采用濾器（貝恩醫療設備有限公司B-16H濾器），輸液泵Infusomat○R P，單純依賴濾器的跨膜壓力差達到清除體內水分，每次超濾時間6～8 h，血流量為100～150 ml/min，采用低分子肝素抗凝，根據監測部分凝血酶原時間調整抗凝劑用量，連接微量泵（浙江浙大醫學儀器有限公司microinfusion pump WZ-50C2）持續抗凝，治療結束前30 min停止肝素抗凝，超濾量2～6 L，治療頻率每周2～3次，操作時啟動開關血泵、微量泵、輸液泵，按醫囑設置參數正確連接血路管即可進行透析治療。操作過程中監測血壓、凝血功能等指標，兩組治療時間均為2周。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療2周前后體重、24 h尿量、白蛋白、肌酐、尿素氮等指標，同時，記錄觀察組治療前后凝血功能、血壓、心率的變化情況，以此判斷緩慢連續超濾治療方法安全性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件處理數據，計量資料用t檢驗，并以“±s”表示，計數資料用χ2檢驗，并以“n（%）”表示，以P＜0.05表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 治療后，兩組患者的肌酐、尿素氮差異不大，但是觀察組白蛋白、24 h尿量以及體重改善情況優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后腎功能相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組治療前后腎功能相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after treatment(±s)

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后體質量（kg）67.4±12.3 59.3±11.5 68.3±11.7 66.2±12.5尿量（ml）750.3±439.5 1150±397.3 745.6±355.5 890.4±306.7白蛋白(g/L)19.3±5.8 22.8±5.7 19.0±6.1 20.5±5.6肌酐（umol/L）255.3±20.3 210.4±19.4 260.3±21.4 212.5±20.6尿素氮（mmol/L）16.7±6.3 12.2±6.0 15.8±5.9 11.9±6.1

2.2 治療后，觀察組的血壓、心率較治療前均有所下降，并且都在正常范圍之內，差異有統計學意義（P＜0.05），而凝血功能與治療前比較差異無統計學意義，見表2。

表2 觀察組心率、血壓及凝血功能變化（±s）Table 2 Changes of heart rate,blood pressure and coagulation function in observation group(±s)

表2 觀察組心率、血壓及凝血功能變化（±s）Table 2 Changes of heart rate,blood pressure and coagulation function in observation group(±s)

項目心率（次/min）平均收縮壓（mmHg）平均舒張壓（mmHg）凝血酶原時間（s）部分活化凝血酶原時間（s）治療后79.5±10.7 130.6±22.7 80.6±9.0 11.9±10.5 37.3±5.8治療前82.8±11.3 135.5±22.5 85.7±9.7 12.6±10.2 36.7±6.2

3 討論

腎病綜合征患者常伴有不同程度的水腫，嚴重水腫可作為主要病理重理機制或其他病理生理機制的始動因素，如果不能及時處理,可危及患者的生命[2]。臨床上對腎病綜合征伴重度浮腫患者常規治療的方法是通過加大利尿劑劑量來改善浮腫情況,但反復大量的利尿易導致電解質紊亂、血容量不足等并發癥。另外，該類病人較易發生利尿劑抵抗。有研究[3]發現，襻利尿劑可能對神經激素的活性、電解質平衡、心腎功能等產生不良影響。使用利尿劑時，不僅有效血容量持續低下，利尿劑抑制氯化鈉的吸收又會增加腎素的分泌，興奮腎素一血管緊張素一醛固酮系統（RAAS）和交感神經系統。神經激素活性的增強，則可促進水鈉的潴留，最終影響利尿劑療效[4-5]。也有患者治療中，通過輸注白蛋白控制浮腫情況，研究表明，只靠輸注人血白蛋白來提高血漿白蛋白濃度．不僅使尿蛋白的排出量增多，還會阻塞腎小管，導致腎小球硬化的進程加快[6]。董宏等[7]采用SCUF治療30例難治性心力衰竭患者，體重治療后明顯減輕，血壓治療后下降，但未出現低血壓，血肌酐及尿素氮波動范圍不大，與本研究基本相符。SCUF治療主要是以緩慢的速率，恒定地清除血漿中的水分，但是不清除血管中的溶質，水分從組織間隙向血管內轉移。因此，應用SCUF治療，既不會給神經激素的活性造成影響，也不會加重有效血容量的下降，另外，對血漿滲透壓影響也較小，在排出水分的同時可避免血漿白蛋白經尿液丟失，相對增加了白蛋白的濃度，白蛋白的升高可使血漿膠體滲透壓增高而使尿量增加，從而又加快體內多余水分的排除[8]。在本次研究中，觀察組白蛋白、24 h尿量以及體重改善情況優于對照組（P＜0.05），且觀察組治療后血壓、心率、凝血功能處于正常范圍，充分說明緩慢連續性超濾治療在腎病綜合征治療中效果顯著、安全性較高。

SCUF技術操作方便、簡單，不需要復雜的水處理、透析機和透析液，只需一臺血泵就可以在床旁實施治療，減少搬動患者帶來的不穩定性，甚至可以就地搶救患者；該技術可以大大提高重度浮腫患者的治療效果，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，在基層單位也可以很方便地開展。但是，值得注意的是，該種技術在治療過程中容易出現低血壓和凝血情況，而且在整個治療過程中沒有任何監測裝置，因此，在透析過程中，努力做好監測工作是極為重要的。本次研究結果表明，緩慢連續性超濾治療腎病綜合征重度浮腫療效確切、安全，應在臨床實踐中進行推廣。