后外側入路與前外側入路初次全髖關節置換術的近期療效比較

堯劍波，黃若華，吳豪杰

（撫州市婦幼保健院（第二人民醫院）骨科，江西 撫州 344000）

全髖關節置換術是臨床對股骨頭缺血壞死、股骨近端骨折以及骨關節炎的常用治療手段，目前已成為臨床骨科運用最成熟、最廣泛的手術方式。全髖關節置換術常用的手術入路有后外側入路以及前外側入路。近年來，許多學者對手術入路的選擇存在爭議，對不同手術入路的療效以及安全性也存有爭議[1]。因此，本研究運用后外側入路以及前外側入路兩種手術入路方式進行全髖關節置換術，觀察其近期療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院骨科2015年7月～2017年6月收治的28例首次全髖關節置換術患者為研究對象。將所選患者按照手術入路的不同分為后外側入路組以及前外側入路組，各14例。后外側入組中，男4例，女10例，平均年齡（58.6±18.2）歲。股骨頭壞死7例，股骨粗隆骨折4例，股骨轉子間骨折2例，骨關節炎1例。前外側入組中，男5例，女9例，平均年齡（56.1±10.7）歲。股骨頭壞死6例，股骨粗隆骨折5例，股骨轉子間骨折2例，骨關節炎1例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 排除及納入標準

1.2.1 納入標準 ①具備全髖關節置換手術指針且于我院接受置換術；②ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；③征得患者同意并簽署了知情同意書。

1.2.2 排除標準：①重度骨質疏松、骨腫瘤者；②合并下肢肌肉、神經病變者；③合并認知、溝通障礙者；④合并精神或神經類疾病者。

1.3 手術方法 兩組患者均由同一手術組進行手術，所有患者均采用腰硬聯合麻醉。

1.3.1 后外側入路組 后外側入路患者取側臥位，支架支撐骨盆，保護骨性突起。在髖后外側以股骨大轉子為中點做切口，切口由肌肉間隙進入，逐層切開皮下組織、闊筋膜，牽引器牽開股方肌以及臀中肌，此時將髖關節內旋，然后切斷外旋肌群，同時注意保留部分大轉子所在的處的腱性肌肉組織，切開關節囊，水平截斷股骨頸，取出股骨頭，清理髖臼內增生骨贅，置入內襯、髖臼假體，同時選擇合適的股骨柄以及股骨頭植入，復位關節，查探關節的外旋，屈曲，內收等功能是否存在，若無異常，進行等長恢復，然后檢查穩定度以及活動性，最后縫合肌群，逐層關閉切口。

1.3.2 前外側入路組 前外側入路患者于髂前上棘遠端指向腓骨小頭處做切口，顯露筋膜層后沿肌纖維方向分離筋膜，沿脂肪帶，仔細分離闊筋膜張肌與縫匠肌，然后切開關節囊，可見股骨頸，將患側下肢內旋，后續操作與后外側入路相同。兩組患者術后處理均一樣，術后進行常規抗感染治療，抗凝與抗血栓治療，48 h內拔除引流管，并進行適當功能鍛煉。

1.4 觀察指標及評定標準

1.4.1 手術與并發癥情況 比較兩組患者手術時間、術中出血量、圍術期并發癥以及住院時間。

1.4.2 髖關節恢復情況 比較兩組患者術后1個月、3個月、6個月的髖關節功能Harris評分。Harris評分總分100分，得分越高則表明髖關節功能越好[2]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件包處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術與并發癥情況比較 兩組患者手術時間比較差異無統計學意義；前外側入路組術中出血量與住院時間均明顯大于后外側入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。后外側入路組圍術期并發1例肺部感染，1例下肢靜脈血栓，并發癥發生率為14.29%。前外側入路組圍術期并發1例下肢靜脈血栓，并發癥發生率為7.14%，兩組比較差異無統計學意義（χ2＝0.373）。所有發生并發癥患者均及時得到處理，其中髖關節脫位患者行二次關節復位手術。

表1 兩組患者手術情況比較Table 1 Comparison of operative conditions between two groups of patients

2.2 兩組髖關節功能Harris評分比較 兩組患者術后髖關節功能Harris評分均明顯高于術前評分，其中前外側入路組患者術后1個月、3個月、6個月的評分均明顯高于后外側入路組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關節功能Harris評分比較Table 2 Comparison of Harris scores of hip function in two groups of patients

3 討論

全髖關節置換術是臨床用于改善患者髖關節功能，減輕患者痛苦的一種相對可靠的手術治療方式，許多學者為進一步縮短患者住院時間，減輕手術創傷，加快患者康復時間，提高治療效果，在全髖關節置換術的手術切口入路上進行了大量的研究以及探索[3]。傳統的全髖關節置換術采用的手術切口入路為后外側入路。據相關文獻報道，傳統的后外側入路手術方式，具有切口較大、機體組織損傷較大、住院時間長、恢復速度慢等缺陷[4]。

前外側入路是一種相對其他入路方式更加微創、術后恢復更快的手術方式，手術切口以髂前上棘、股骨大粗隆、腓骨以及髕骨為體表參考標志，切口由闊筋膜張肌內側肌間隔進入，避免損傷股外側皮神經以及闊筋膜張肌損傷，故而該手術基本可不切斷肌肉組織[5]。前外側入路手術方式可更加完美的暴露髖臼，解決了手術視野小，股骨端暴露困難的問題；良好的手術視野使得手術操作遠離了坐骨神經，可有效的避免手術中牽拉操作對坐骨神經的損傷。且據相關文獻報道，后外側入路手術患者術后存在坐骨神經麻痹等現象，這主要是由于手術過程中牽拉壓迫等操作對坐骨神經造成損傷而引起的[6-7]。此外，前外側入路手術基本不切斷肌肉組織，所以術后關節結構均可得到快速而穩定的恢復。在本次研究中，前外側入路組患者的術中出血量（105.6±20.6）ml，住院時間（12.6±2.6）d，明顯小于后外側入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示前外側入路術式術中創傷小，有利于患者縮短住院時間，減少患者住院負擔。同時，前外側入路組患者術后1個月、3個月、6個月的髖關節功能Harris評分均明顯高于后外側入路組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示前外側入路術式較好地促進了髖關節的恢復。

脫位是全髖關節置換術后再次手術的主要原因之一。導致其脫位的原因有許多，如患者的基本因素以及對治療的依從性，如手術相關因素，假體位置，手術入路以及醫師經驗等，又如假體因素等[8]。本研究中后外側路組出現1例關節脫位，而前外側入路組則無關節脫位并發癥發生，其原因可能與后外側入路的解剖特點有關。由于后外側入路的特殊解剖，導致后側關節囊切除較多，且切除后一般無法恢復，則需要切斷大腿外旋肌群縫合于股骨大轉子上用于加強后側，故而導致關節存在不穩定性，而前外側入路方式，其后方關節囊未收到損傷，關節結構穩定，因此很少出現脫位等現象[9]。

綜上所述，前外側入路進行全髖關節置換術手術創傷小，術后恢復快，且髖關節功能改善更佳，臨床安全性、有效性均較好。