手術取栓聯合腔內介入治療急性深靜脈血栓的臨床研究

鄭亞成，陳輝，董林祥，宇雪豹

（武漢科技大學附屬漢陽醫院，湖北 武漢 430050）

臨床上，下肢淺靜脈曲張、下肢深靜脈瓣膜關閉不全、DVT（急性下肢深靜脈血栓）形成的重要原因為髂靜脈梗阻。將髂靜脈梗阻解除，不僅能夠有效提高臨床治療效果，而且還能促使其遠期生存質量延長[1-3]。近年來，支架植入術與球囊血管成形術在髂靜脈梗阻治療中得到了廣泛應用，并且臨床療效顯著[4-8]。為此，本研究選取本院2014年3月～2017年1月收治的30例急性深靜脈血栓患者為研究對象，聯合手術取栓與腔內介入方式對其進行治療，并對其應用效果進行了探究，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例急性深靜脈血栓患者于2014年3月～2017年1月在本院接受治療，患者平均年齡（57.82±6.13）歲，男12例，女18例；血栓具體部位見表1。

表1 血栓具體部位分析Table 1 Analysis of specific sites of thrombus

位于左髂股靜脈、雙髂股靜脈、左髂股靜脈與下腔靜脈的患者分別有24例、2例與4例；并發癥為腦梗死、高血壓、胃潰瘍、消化道出血的患者分別有2例、6例、2例、2例。研究中所有患者均有明顯患肢腫脹現象出現，并且同時伴隨有患肢疼痛出現的患者有24例。手術進行前，所有患者均進行了彩色多普勒超聲檢查，明確將其診斷為急性深靜脈血栓。

1.2 方法 先對所有患者行手術取栓，對其進行局部麻醉之后，靜脈給予其肝素1 mg/kg，進行取栓操作之前，先進行右股靜脈穿刺，將臨時或者永久型腔靜脈濾器置入。首先在患者腹股溝位置作出一個縱行手術切口，長度控制在10 cm左右，將皮膚切開，對股靜脈進行游離，將股靜脈橫向切開，對8 F血管鞘進行留置。先采用Fogarty取栓導管，進行髂靜脈取栓操作。如果取栓導管難以從血栓部位通過，則要對其進行靜脈造影，以此來將閉塞或者狹窄程度、范圍、部位以及側肢循環等各種情況明確，采用導管帶導絲或者直接采用導絲通過閉塞或者狹窄病變，在下腔靜脈中送入導絲，采用導絲進行引導，將Fogarty取栓導管再次送入，并對患者進行取栓治療。如果沒有取出血栓，則要再次對其進行造影檢查，以此來將髂靜脈殘留狹窄部位或者受壓部位明確，先對其進行球囊血管成形操作，然后再將自膨式支架置入。再次對其進行造影檢查，如果發現狹窄明顯，則要采用球囊對其進行擴張操作；用手從遠端開始向近端來對患肢進行擠壓，靜脈切口采用6-0無創縫線進行縫合，然后再行止血操作，將切口逐層縫合起來。術后指導患者穿彈力襪，并且及早下床進活動。從術后6小時開始，每隔12小時給予患者5 000 U低分子量肝素皮下注射，并且口服3 mg華法林，以此來發揮出抗凝效果。患者出院之后，囑咐其單獨口服6～12個月的華法林，門診監測INR（國際標準化比值），對華法林用藥劑量進行合理調整，控制INR在2.0～3.0之間。

1.3 觀察指標 術后1個月、3個月、6個月時，每隔3個月對患者進行電話隨訪或者門診，以此來對其下肢癥狀進行了解，對大腿周徑進行測量，并且通過彩色多普勒檢查來了解是否形成血栓。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 20.0統計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術進行前，有18例患者植入永久性濾器，8例患者植入臨時濾器，4例患者植入可回收濾器。患者平均采用導管取栓3.7次，并且成功完成支架植入術與球囊血管成形術。手術過程中通過造影發現，所有患者取栓之后均有靜脈狹窄現象出現，有24例屬于IVCS（左髂靜脈壓迫綜合征），完成取栓之后，有6例患者髂靜脈與下腔靜脈殘留狹窄，2例患者左、右髂靜脈分別植入1枚自膨式支架，還有24例患者均將1枚支架植入左髂靜脈內。患者手術出血量在150～750 ml之間，平均出血量為400 ml。完成手術后，有2例患者的手術傷口有局部血腫現象出現，對其進行局部壓迫治療后，患者全部治愈。對所有患者平均進行10個月所有的隨訪，沒有患者失訪，隨訪結果顯示患者下肢腫脹現象全部消失，多普勒超聲檢查結果顯示患者在隨訪過程中均沒有下肢深靜脈血栓形成。

3 討論

以往臨床上通常通過抗凝方式對急性深靜脈血栓患者進行治療，并且將指征作為依據，對腔靜脈濾器進行放置。治療急性深靜脈血栓的標準方式為華法林口服與低分子量肝素皮下注射，以此來避免血栓進一步擴大，避免血栓復發，對肺動脈栓塞進行有效預防，但是這種方式不能將已經形成的血栓與靜脈梗阻完全解除[9-10]。臨床上解除血栓梗阻的方式多種多樣，包括靜脈轉流、藥物溶栓治療、機械性取栓與手術取栓等多種方式[11-12]。但是溶栓或者取栓治療容易促使血栓殘留，髂靜脈狹窄，部分情況下甚至還會合并有IVCS出現，對臨床療效造成嚴重影響，促使血栓復發。研究顯示，對患者進行支架植入及球囊血管成形術治療能夠將髂靜脈梗阻問題有效解決，促使手術成功率提高，將血栓復發率降低。本研究通過聯合術取栓與腔內介入治療法對患者進行治療，結果顯示，所有患者平均采用導管取栓3.7次，并且成功完成支架植入術與球囊血管成形術；隨訪結果顯示患者下肢腫脹現象全部消失，多普勒超聲檢查結果顯示患者在隨訪過程中均沒有下肢深靜脈血栓形成，由此可看出以上兩種方式聯合應用的效果顯著。其次，手術過程中通過造影發現，所有患者取栓之后均有靜脈狹窄現象出現，完成取栓之后，有6例患者髂靜脈與下腔靜脈殘留狹窄，由此可見，部分畸形深靜脈血栓形成的主要原因可能為髂靜脈狹窄。如果單純采用手術取栓方式對其進行治療，通常難以獲得徹底的治療效果，如果不及時解除髂靜脈梗阻，則會提高疾病復發率。因為本研究中大部分患者在手術治療前已經進行了抗凝，所以手術過程中具有較多出血量，手術過程中要注意對血容量進行及時補充，避免血流動力學出現變化。

綜上所述，手術取栓聯合腔內介入治療急性深靜脈血栓的臨床效果顯著，能獲得良好的早期臨床效果，可推廣。