不同血液凈化方式對尿毒癥患者瘙癢癥狀改善及中、大分子毒素清除的影響

吳 艷，李永超，鐘 杰

(四川省攀枝花市中西醫結合醫院 a.重癥醫學科；b.腎內科，四川 攀枝花 617000)

血液凈化是清除尿毒癥毒素、維持尿毒癥患者生命的重要手段，連續性血液凈化既能清除機體代謝廢物和維持水、電解質、酸堿平衡，還能清除炎癥介質、免疫復合物、毒素、脂質等[1，2]。近年來連續性血液凈化技術不斷提高，模式較多，包括連續性靜脈靜脈血液透析濾過(CVVHDF)和連續性靜脈靜脈血液濾過(CVVH)等[3]。本研究回顧性分析60例尿毒癥患者臨床資料，以探討不同血液凈化方式對尿毒癥患者瘙癢癥狀改善及中、大分子毒素清除的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2017年12月我院收治的60例尿毒癥患者。納入標準：符合《內科學(第八版)》[4]中慢性腎功能不全，尿毒癥期診斷標準；年齡>18歲者；行維持性血液凈化治療，透析時間≥3個月者；經我院倫理委員會審核通過。排除標準：嚴重急、慢性感染者；其他臟器功能嚴重不全者、惡性腫瘤者；不穩定性心絞痛及近期手術史者。根據血液凈化方式分為CVVHDF組(n=35)和CVVH組(n=25)。CVVHDF組男19例，女16例，年齡48～75歲[(60.43±9.04)歲]，透析齡3個月至5年[(1.91±0.59)年]，原發病：慢性腎小球腎炎14例、高血壓性腎損害10例、糖尿病腎病10例、多囊腎1例。CVVH組男13例，女12例，年齡44～75歲[(59.10±9.21)歲]，透析齡3個月至5年[(1.80±0.49)年]，原發病：慢性腎小球腎炎10例、高血壓性腎損害8例、糖尿病腎病5例、多囊腎2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2治療方法兩組均應用Diapact 腎臟替代治療機(德國費森生產)進行日間連續性血液凈化，兩組血液凈化治療均使用碳酸氫鹽透析，透析流量4000 ml/h，置換液采用前稀釋方式輸入。CVVH組治療中置換液輸入量為4 L/h，CVVHDF組治療中置換液輸入量為2 L/h。1～4次/周，12～24小時/次。其他補液、營養等常規治療兩組均相同。

1.3評估方法所有患者均于首次治療前、治療3個月后采集靜脈血，采用酶聯免疫法測定β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、透明質酸酶(hyaluronic acid，HA)、胱抑素C(cycs)水平；采用磷鉬酸法測定血磷(P)水平。

1.4評估標準使用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[5]根據患者主觀感受判定患者瘙癢程度，得分0～10分，得分越高瘙癢程度越嚴重；四項目瘙癢量表(Four-item ItchQuestionnaire，FIIQ)[5]包括4個條目，總分3～19分，得分越高瘙癢程度越嚴重；選取腎病與透析相關生存質量(KDTA)[6]中的包括腎病影響、腎病負擔、認知功能、社交質量、醫護鼓勵5個維度，每個維度得分0～100分，得分越高生活質量越高。

1.5觀察指標比較兩組治療3個月后瘙癢癥狀改善情況(VAS、FIIQ)，評估治療前、治療3個月后兩組生化指標(P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs)、兩組生活質量(KDTA)。

1.6統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差表示，行t檢驗或單因素方差分析，計數數據以[n(%)]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組瘙癢癥狀改善情況比較CVVH組每周透析次數[(2.47±0.63)次/周]，CVVHDF組每周透析次數[(2.71±0.67)次/周]，差異無統計學意義(t=0.023，P= 0.982)；治療3個月后，CVVH組VAS、FIIQ得分均低于CVVHDF組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組VAS、FIIQ得分對比 (分)

2.2兩組生化指標水平比較治療3個月后，兩組P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs水平均低于治療前(P< 0.05)，CVVH組降幅大于CVVHDF組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組生化指標水平比較

*與CVVHDF組比較，P< 0.05；#與治療前比較，P< 0.05

2.3兩組生活質量比較治療3個月后，兩組KDTA得分均高于治療前；CVVH組KDTA量表中腎病影響、腎病負擔2維度得分高于CVVHDF量表(P< 0.05)，兩組認知功能、社交質量、醫護鼓勵維度得分對比差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組KDTA得分對比 (分)

*與CVVHDF組比較，P< 0.05；#與治療前比較，P< 0.05

3 討論

相關研究發現，連續性血液凈化具有穩定的血流動力學特點，可以持續、平穩地清除機體循環中的毒素，為重癥患者提供重要的內穩態平衡[7]。皮膚瘙癢是終末期腎病患者最常見的臨床癥狀之一，發生率較高，易導致透析患者睡眠障礙、負面情緒較多，增強其死亡風險[8，9]。但尿毒癥引起皮膚瘙癢的機制尚不明確，學者認為尿毒癥患者周圍神經病變、微炎癥狀態、尿毒癥毒素、皮膚干燥、鈣磷代謝紊亂等因素可能與其有關[10，11]。而普通血液透析主要通過彌散清除小分子毒素，對中大分子毒素清除效果有限，隨著時間進展，中大分子在體內蓄積更多，加重患者瘙癢狀況[12，13]。

本研究同時采用VAS和FIIQ2量表評估患者瘙癢狀況，VAS由患者根據自己的主觀感受進行粗略評估；FIIQ則更為具體，從瘙癢部位、程度、頻率及對睡眠的影響入手。本研究結果顯示，CVVH組患者VAS、FIIQ得分均低于CVVHDF組，說明CVVH在改善患者皮膚瘙癢狀況方面更有優勢。CVVH組P、Hcy、β2-MG、iPTH、HA、cycs各生化指標水平均低于CVVHDF組，表示CVVH模式對尿毒癥患者中大分子毒素清除更有效。CVVHDF是在CVVH的基礎上加做透析，采用對流加彌散的溶質轉運機制，有利于以彌補CVVH對小分子溶質清除不足的缺點。相關研究結果也顯示CVVHDF對小分子溶質的清除率略高于CVVH，而對中分子溶質清除率略低[11]。但目前已有較多研究證實，中大分子毒素是引起腎臟病患者慢性并發癥的重要因素[14，15]。中大分子溶質主要是通過對流機制被清除，連續性血液凈化中濾器膜的效應降低對中大分子溶質的影響較大，而在CVVHDF中置換液只占50%，在完全前稀釋時置換液量等于前稀釋量；而在CVVH中則是100%的置換液完全前稀釋[16，17]。

皮膚瘙癢短期內雖不會威脅患者生命，但會影響患者心理狀態及生活質量，并降低尿毒癥患者遠期生存率。維持性血液透析患者生存時間明顯延長，治療相關并發癥、提高患者生存質量也成為臨床越來越需要重視的問題[18，19]。本研究結果顯示，兩組治療后KDTA得分均高于治療前，CVVH和CVVHDF均能有效提高患者生活質量。而橫向對比則發現，CVVH組在腎病影響、腎病負擔這2個維度中增幅大于CVVHDF組，因此CVVH組生活質量整體水平更高。出現這種情況，考慮與CVVH清除機體中大分子毒素更有效、更有利于改善患者皮膚瘙癢狀況有關[20]。

綜上所述，CVVH和CVVHDF均能對改善尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀產生積極影響，但CVVH清除中、大分子毒素效果更佳，也更有利于改善患者皮膚瘙癢狀況和生活質量。