不同腸造口術在治療老年梗阻性直乙狀結腸癌中的臨床效果比較

張 駿，蔡 巍，何茂梁，廖國慶，隨 凱，嚴茂林

(1.成都市第六人民醫院普外胃腸外科，四川 成都 610051；2.四川省醫學科學院.四川省人民醫院老年消化科，四川 成都 610031)

乙狀結腸癌和直腸癌是引起老年性腸梗阻的常見疾病，發病率高，近年來呈上升趨勢[1]。出現梗阻的老年患者多已經發展至晚期，梗阻的腸管會出現擴張、水腫，并且硬結的糞便會阻礙血液循環。結直腸中細菌數量和種類較多，老年人的恢復能力較差，為避免出現吻合口瘺及腹膜炎等并發癥，Ⅰ期手術切除腫瘤并進行造口是最常用的手術方式[2]。最新研究顯示，GAS和HGF水平與大腸癌發生發展有一定的相關性[3]。臨床中最常采用的造口術有回腸袢式造口術和結腸造口術兩種，對于何種造口術更為合適的相關研究并不多。2015年1月至2017年12月在我院治療的老年梗阻性直乙狀結腸癌患者，采用上述兩種造口方式，比較兩者的差異，以期對上述問題起到指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月到2017年12月在我院治療的74例老年梗阻性直、乙狀結腸癌患者，所有患者均經病理學檢查后確診并行手術，均符合以下標準：年齡≥60歲；有明顯腸梗阻癥狀；影像學提示梗阻性直、乙狀結腸癌；術后病理診斷為直、乙狀結腸癌；無其他惡性腫瘤病史。排除：年齡≤59歲；有嚴重的心腦血管疾病或不能耐受手術者；無法配合治療者；有嚴重感染者。根據患者接受的造口術不同分為A組(回腸袢式造口術)和B組(結腸造口術)，每組37例。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、合并疾病、血液指標等一般資料的比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

1.2方法①A組手術方法：根據相關要求進行腫瘤的根治術，I期切除癌變組織并進行全結腸灌洗，降結腸與直腸腸管吻合，距離回盲部18～20 cm處進行回腸袢式造口，術后4～8個月行Ⅱ期手術閉合造口。②B組手術方法：根據Hartman手術要求切除癌變組織，關閉遠端腸管，在左下腹近結腸處進行單腔造口，術后4～8個月行Ⅱ期手術閉合造口。③對術后患者行禁食、補液、胃腸外營養、抗感染等一般治療，待患者肛門排氣及胃腸功能恢復后予以流質飲食。于手術前和I期術后7天檢測患者血清胃泌素(GAS)、肝細胞生長因子(HGF)：患者入院后采靜脈血，空腹者可立即抽血，餐后患者應于次日清晨空腹采血。抽取患者血液4 ml，凝固后分離血清，-30 ℃液氮保存。采用酶聯免疫試劑盒(晶美生物技術有限公司)進行標本檢測。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標記錄患者的手術時間、術后禁食時間、術后住院時間以及相關并發癥發生率(I期術后并發癥：腸造瘺口脫垂，腸造瘺口回縮和場造瘺口壞死；Ⅱ期術后并發癥：低鉀血癥，切口感染和吻合口瘺)。檢測患者術后血清GAS和HGF水平。

1.4統計學方法運用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析處理。計數資料用率表示，比較采用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者造口術Ⅰ期臨床指標比較比較兩組患者Ⅰ期指標，A組禁食時間明顯低于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)。在Ⅱ期的手術指標比較中，A組在手術時間、禁食時間和住院時間三方面均低于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術指標的比較

2.2兩組造口術相關并發癥比較兩組在Ⅰ期的相關并發癥的發生率均為2.7%，差異無統計學意義(P> 0.05)；在Ⅱ期的比較中，B組相關并發癥的發生率(21.6%)明顯高于A組(2.7%)，差異有統計學意義(χ2=6.432，P< 0.05)；所有并發癥中，B組在Ⅱ期的低鉀血癥發生率最高，為16.2%。見表3。

表3 兩組患者造口術相關并發癥的比較 [n(%)]

2.3兩組患者術后血清GAS和HGF比較兩組患者術前血清GAS和HGF差異差異無統計學意義(P> 0.05)；術后A組的血清GAS和HGF水平均低于B組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表4。

3 討論

直乙狀結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，多數人的發病在50歲以后[4]。該疾病的早期癥狀為腹痛、腹脹和消化不良等，晚期可出現慢性腸梗阻的癥狀[5,6]。一般認為Ⅰ期根治術加腸管吻合容易出現吻合口瘺，由于直腸和乙狀結腸內細菌數量和種類較多，老年人出現吻合口瘺會引發嚴重腹腔感染，死亡率可達50%以上[7]。臨床中多采用Ⅰ期根治手術+預防性造口以及Ⅱ期腸管吻合的治療策略。預防性腸造口術是在近端腸管上進行造口，從而轉流糞便，達到保護吻合口的目的[8]。

表4 兩組患者血清GAS和HGF水平比較 (pg/ml)

臨床中，結腸造口(Hartmann 術)與回腸袢式造口術常運用于老年高位直腸癌和乙狀結腸癌患者，兩者各有優缺點。Rondelli等[9]研究顯示，回腸袢式造口術的造口脫垂與腹腔感染的發生率較低；王安龍[10]的研究中，回腸袢式造口術組術后低鉀血癥的發生率(3.33%) 明顯低于對照組(20.00%)。梗阻性直結腸癌患者多為慢性不完全性梗阻，腸管也有不同程度的水腫，患者的一般情況較差，會出現一定程度的水電解質平衡紊亂。本研究中A組在Ⅱ期的相關并發癥發生率明顯低于A組(P< 0.05)，與前述研究結果一致。A組患者在Ⅱ期手術中，只需要在Ⅰ期的造口旁找出與腹壁黏連的小腸進行端端吻合[11]；而B組為在Hartman手術后再行手術，需要分離出脾曲，找出結腸遠端難度較大，整個手術的操作難度大，且手術創傷較大。A組與B組進行比較時，在手術時間、禁食時間和住院時間均具有一定的優勢。

老年梗阻性直結腸癌患者就診時多已處于晚期，部分患者出現浸潤和轉移，所以預后較差。GAS是一種常見的胃腸激素，除了促進胃酸分泌的作用，還可以作為一種生長因子促進消化道上皮細胞的增生[12]。部分消化道腫瘤的發生發展與GAS的分泌有一定的關系，在結腸癌的腫瘤組織的陽性表達率為80.0%[13]。HGF的主要作用是促進肝細胞再生，同時還有改變細胞運動型的功能[14]。在袁曉劍等[15]的研究中，結腸癌患者中HGF陽性者術后第7天HGF降低到術前水平的50%以下。一般腫瘤組織的增殖伴隨著出現血管和淋巴管的增生，HGF可以刺激血管內皮細胞和淋巴管的增生，因此其表達水平與腫瘤的生長、浸潤和轉移有著密切聯系。本次研究未對HGF水平與淋巴結轉移的關系進行研究，這也是值得進一步探討。

綜上所述，老年梗阻性直乙狀結腸癌患者采用回腸袢式造口術，手術操作簡便、術后恢復良好，發生低鉀血癥等并發癥少，效果更為明顯。