連續性護理服務模式在初產婦產后康復中的構建及應用效果評價

梅 花，羅曉菊，肖桂華，張 靜，郭 麗

(四川省婦幼保健院·四川省婦女兒童醫院 a.護理部，b.產科，c.院感科，四川 成都 610045)

連續性護理服務指經過一系列的活動設計，保證服務對象在從醫院到家庭的連續性照護[1]。2016年衛生部頒布的《中國護理事業發展規劃綱要(2016—2020年)》中指出：加快以健康需求為導向的護理服務業發展，逐步擴大護理服務領域，促進護理事業繁榮。醫院應充分發揮專業技術和人才優勢，將護理服務延伸到家庭和社區，由生理治療轉為生存質量的解決，注重患者延續性護理和康復。連續性護理服務起源于美國，向患者提供基本醫療護理、康復指導、健康宣教等服務，屬于常規在院護理服務的延伸[2]。多項研究證明，由于連續性護理服務注入了人性化服務理念，促進了護患關系，從而提高產婦對護理服務的滿意度[3]；還可減輕產婦由于體型或角色改變帶來的心理壓力，預防產后抑郁的發生，提高產婦應對產后相關問題的能力和依從性，利于身心康復及生活質量的提高[4，5]。為探討產后康復連續性護理模式，將醫院優質護理服務延伸到社區和家庭，我院開展了產后康復連續性護理服務模式的構建及應用，其目的在于強化產婦自我照顧意識，提升自護技能，從而降低并發癥的發生概率。我院對2017年1～12月在產科出院的82例初產婦實施連續性護理服務模式，取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院產科2017年1～12月住院分娩單胎足月妊娠的初產婦，將愿意接受連續性護理服務的產婦設為試驗組，未接受連續性護理的初產婦設為對照組。納入標準：①試驗組初產婦自愿接受出院后連續性護理服務；②產婦胎位正常，且無產科并發癥，新生兒指標正常；③初中及以上文化程度，具備正常的理解能力，能進行語言溝通。排除標準：①兩組初產婦合并嚴重的內外科疾病或新生兒畸形及先天性疾病；②不愿意接受出院后連續性護理服務；③家庭住址距離醫院>20 km。脫落標準：試驗組初產婦出院期間超過3次未接受連續性護理服務。篩選后得到試驗組82例、對照組74例。試驗組產婦年齡20～36歲，孕37～42周，身高151～175 cm，體重57～80 kg；對照組產婦年齡19～38歲，孕37～41周，身高153～171 cm，體重55～78 kg。剖宮產59例，順產97例；新生兒男85例，女71例，體重2500～4000 g。兩組產婦一般資料及連續性護理前產后抑郁指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及連續性護理前產后抑郁評分比較

1.2方法對照組：出院時管床護士對產婦及家屬進行常規的產后康復、并發癥預防、母乳喂養及產婦飲食搭配等相關知識進行宣教和技能指導。試驗組在完成對照組常規出院指導的基礎上，由產科工作經歷5年及以上，經過產后康復連續性護理相關知識及服務流程專業培訓且考核合格的護士進行入戶護理。

1.2.1產后康復連續性護理服務組織架構的建立

在護理部的指導下，母嬰健康中心設立產后康復連續性護理服務小組(共12人，1人擔任組長)，由母嬰健康中心護士長、產科及產房護士長任協調員，一名護理碩士擔任秘書，小組成員職責明確。協調員的主要職責：建立出院產婦連續性護理服務數據庫；制定連續性護理服務流程及管理制度；明確入戶護理人員資質及人員推選，并負責培訓及考核，合格后發放入戶服務資格證，每半年考核一次；配專用護理用品背包，入戶護士著工作服佩戴胸牌；協調連續性護理服務過程中的其他問題。組長的職責：制定產后康復連續性護理服務小組工作計劃；組織落實入戶護理服務工作；建立信息平臺及產婦健康檔案。組員負責具體落實出院產婦入戶護理服務。秘書協助組長及協調員開展工作；負責聯絡通知、文書安排以及出院產婦連續性護理服務數據庫的維護。

1.2.2制定產后康復連續性護理服務流程 ①出院時愿意接受連續性護理服務的產婦簽署知情同意書，由管床護士通知組長對該產婦進行評估，并將其資料信息(姓名、年齡、家庭住址、聯系電話、孕周、身高、體重、文化程度、分娩方式、新生兒情況及出院護理評估等)納入出院后連續性護理服務數據庫，同時將入戶護理預約通知交給產婦或家屬；②根據產婦出院各項技能評估結果制定有針對性的連續性護理方案，護士每周入戶護理1次，1 h/次，共干預6周。每次護理前需重新評估，并填寫入戶護理記錄單，組長電話隨訪入戶服務情況。

1.2.3連續性護理服務內容 ①指導科學育兒，應用心理支持幫助產婦適應母親角色：利用多媒體或圖片等指導產婦和家屬科學喂養、護理新生嬰兒及合理搭配月子餐，告知產婦在照護嬰兒的同時注意個人生理功能恢復鍛煉，鼓勵并指導母乳喂養。同時溝通反饋和解決產婦及其家屬提出的各類問題；②盆底肌肉康復訓練：我院在省內率先開展并推廣產后盆底肌肉凱格爾訓練技術，對提高產后性生活質量、預防和治療產后尿失禁、盆腔臟器脫垂具有重要意義，護士入戶對產婦進行凱格爾方法訓練[6]：持續收縮盆底肌5 s，放松5 s，如此反復15次，囑每天訓練4～8次；③局部按摩促使產后子宮復舊：包括宮底按摩和穴位按摩，按摩前產婦排空小便，仰臥位全身放松，按摩時間6～8 min；④指導產婦或家屬正確佩戴腹帶。

1.3評價標準比較兩組產婦產后并發癥、盆底康復、產后抑郁、母親角色適應及生活質量等情況。盆底康復：采用盆底收縮力評價[7]，0x.ford SeMe評分標準(0～5分)。心理狀況：采用抑郁自評量表(SDS)進行評價[8]，低于50分為無抑郁；50～60分為輕度抑郁；60～70分為中度抑郁；大于70分為重度抑郁。母親角色適應情況包括產婦產后的幸福感、生產后對生活的影響、對新生兒的照顧能力及信念等，總分為16～80分[8]。產婦生活質量采用生活質量簡易量表評價[8]，分別對出院時、出院后4周、6周的生活質量進行比較，分數越高代表生活質量愈好。

1.4資料收集產婦出院評估時組長指導其填寫一般資料信息以及“抑郁自評量表”和“生活質量簡易量表”，告知出院后4周帶新生兒到我院兒童保健科建卡進行兒童保健，由兒保科護士指導產婦填寫“生活質量簡易量表”，6周到我院產科門診進行產后隨訪，接診醫生進行并發癥評價，由組員指導填寫“抑郁自評量表”和“生活質量簡易量表”，同時進行母親角色適應情況調查，由婦女保健科專科護理門診護士進行盆底收縮力評價，組長負責收回所有評價量表進行資料匯總。

1.5統計學方法應用SPSS 20.0軟件進行統計學處理。計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組盆底收縮力和角色適應能力得分均高于對照組，而抑郁評價得分低于對照組低，差異有統計學意義(P< 0.05)。7例并發癥均發生于對照組，分別為：盆底肌松弛2例，輕度盆腔臟器脫垂1例，反復生殖道感染2例，盆腔痛1例，壓力性尿失禁1例。見表2。出院時兩組生活質量評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。但試驗組出院后4周、6周的生活質量評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表3。

表2 兩組產婦產后康復情況比較

表3 兩組產婦出院后生活質量和抑郁評分比較 (分)

3 討論

經濟的發展，人們越來越追求高品質生活。初產婦由于對產后康復和新生兒喂養或護理相應知識及技能的欠缺，會產生巨大的心理壓力，通常被認為是一種充滿壓力的母性角色適應期，甚至是一種危機期[6]。為此，針對產褥期婦女生理和心理特點，開展科學合理的產后護理延伸服務，對產婦身體各項指標的恢復作用重大。以Orem自護理論指導初產婦產后康復連續性護理模式的構建，護士在此模式中的主要作用為指導及監督，著重產婦自我護理能力的培訓和指導，發揮出最大的潛能，同時鼓勵家屬參與此過程。

3.1產后連續性護理可以提高產婦適應力通過入戶護士的健康宣教和心理支持，達到讓產婦自愿采納有利于自身健康的生活方式和行為方式，鼓勵母乳喂養，以增進母兒感情，使其盡快適應母親角色。本研究結果顯示，試驗組角色轉變適應力得分、生活質量評分明顯高于對照組，且出現抑郁的評分試驗組比對照組更低；另外試驗組出院時抑郁評分高于出院后6周，而對照組出院后6周的評分(48.04±6.66)高于出院時評分，差異均有統計學意義(P< 0.05)。提示連續性護理模式對初產婦產后康復的有效作用，在一定程度上促進其家庭和睦和生活質量的提高，說明試驗組產婦具有更強烈的幸福感。

3.2產后連續性護理降低了產后并發癥懷孕和分娩對盆底肌肉會有不同程度的損傷，從而影響產后性生活質量或導致產后尿失禁、盆腔臟器脫垂等[9]。本研究中試驗組和對照組盆底收縮力評分和以及并發癥發生率與試驗組比較，提示盆底肌肉康復訓練，可有效防止盆底功能障礙而導致盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁等。張貴清等[5]研究表明，穴位按摩有助于產婦骨骼肌張力下降和肌酸排出，而腹部宮底按摩帶動子宮韌帶運動，間接刺激子宮肌肉以增強其興奮性，從而促進宮縮，排除宮內淤血及壞死蛻膜組織，利于子宮復舊。本研究結果顯示，試驗組產婦采用穴位按摩和宮底按摩后無盆腔痛和反復生殖道感染發生，說明連續性護理模式對初產婦產后早期康復有促進作用，從而減少并發癥發生。

3.3進一步優化連續性護理服務模式出院初產婦對產后康復連續性護理具有強烈需求，構建初產婦連續性護理服務流程有助于提高整體護理質量，提升產婦應對產后相關問題的能力和依從性，降低并發癥的發生概率，利于身心康復，從而提高生活質量和對護理服務的滿意度。由于醫院護理人力資源的相對不足，目前無法完全滿足所有產婦入戶護理需求，能否通過省級保健院的品牌效應和優勢資源提升社區衛生服務機構的服務能力，通過培訓提高社區護士知識和技能，達到資源合理分配，以解決護理人力資源不足。為此，優化醫院、社區及家庭聯動的連續性護理服務模式和護理服務內涵的進一步提華以及連續性護理服務人才的專業化培養，值得進一步研究。