膽總管結(jié)石患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

何曉非，鄭 柳，陳 杰

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院肝膽外科，四川 自貢 643000)

臨床上在肝膽類疾病患者中，膽石癥即為常見，隨著社會的發(fā)展以及人們生活方式的改變，國內(nèi)成年人患者罹患膽結(jié)石發(fā)生率高達(dá)2.1%～9.2%，且有呈現(xiàn)出逐年增加趨勢[1]。根據(jù)病發(fā)具體位置，該疾患主要包括膽囊、膽總管以及肝內(nèi)膽管三類，其中膽總管結(jié)石(CBDS)占比可達(dá)5.3%～14.8%[2]。當(dāng)前，針對于CBDS的治療多采用如腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)等療法[3]，且尤以ERCP療效顯著，但普遍存在CBDS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，再次取石治療勢必會嚴(yán)重影響到患者的身心健康。故查明CBDS復(fù)發(fā)相關(guān)因素，以便及時(shí)采取應(yīng)對措施，對整個(gè)診治過程具有重要意義。本研究2015年4月至2018年2月通過回顧性分析本院收治的經(jīng)ERCP治療的CBDS患者臨床資料，探究其發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，旨在為CBDS高危患者的預(yù)防、診治提供指導(dǎo)

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年4月至2018年2月在本院接受過ERCP治療的患者987例，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 治療前通過腹部B超以及上腹部CT、MRI和磁共振胰膽管造影(Magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)檢查，并在后續(xù)的ERCP治療中被確診為CBDS；② 患者有膽囊切除治療史時(shí)，其與在本院經(jīng)ERCP治療間隔時(shí)間在2年以上；③ 患者有ERCP術(shù)治療史時(shí)，其與在本院經(jīng)ERCP治療間隔時(shí)間在半年以上；④ 患者并發(fā)十二指腸乳頭炎、膽囊炎以及各種胰腺炎等膽道疾患。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 并發(fā)嚴(yán)重的膽囊和肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者；② 在膽囊膽管、十二指腸以及胰腺等處發(fā)生腫瘤的患者；③ 在本院接受初次ERCP術(shù)治療且其后觀察期少于1年；④ 并發(fā)如心、肝、腎等氣質(zhì)性病變和臨床資料缺失、不全或失去聯(lián)系的患者；⑤ 身體機(jī)能無法配合或者心理上抗拒本次研究的患者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的CBDS患者有171例，其中有8例患者被排除，另外163例患者作為本研究對象。根據(jù)術(shù)后隨訪觀察患者是否出現(xiàn)CBDS復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組(觀察組47例)和未復(fù)發(fā)組(對照組116例)。兩組患者的年齡、性別、BMI以及既往史等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 所有納入研究患者一般情況比較

1.2方法跟蹤隨訪并記錄兩組患者的年齡、性別、BMI、既往史、血脂情況、結(jié)石情況、膽道情況以及CBDS復(fù)發(fā)情況等，后對具體數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，甘油三酯(TRIG)在0～1.7 mmol/L屬正常、總膽固醇(TC)在0～5.2 mmol/L屬正常。CBDS復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)ERCP術(shù)治療后明確治愈，且經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確認(rèn)無結(jié)石；② ERCP術(shù)治療后發(fā)生急性膽道病癥，通過相關(guān)影像學(xué)檢查明確出現(xiàn)新的結(jié)石；③ 該次CBDS復(fù)發(fā)與之前治愈間隔時(shí)間在半年以上。膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南[5]，參照如下指標(biāo)：① 病癥：有膽道相關(guān)疾患史、黃疸、右上或中上腹部壓痛、腹痛、高熱以及寒戰(zhàn)；②血液檢查：出現(xiàn)顯著的如白細(xì)胞升高等炎癥反應(yīng)，或者轉(zhuǎn)氨酶升高；③ 影像學(xué)檢查：膽管組織見明顯狹窄以及擴(kuò)張等。若患者出現(xiàn)①中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，則可判斷為疑似膽道感染；若進(jìn)一步同時(shí)符合②和③中描述，則可明確為膽道感染。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組別比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Log-rank單因素和非條件logistic回歸多因素分析CBDS患者發(fā)生ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素相關(guān)分析通過單因素分析結(jié)果，患者年齡、性別、BMI、既往史、膽總管結(jié)石家族史、血脂情況均與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

2.2患者結(jié)石和膽道情況與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素相關(guān)分析通過單因素分析結(jié)果，患者的結(jié)石形態(tài)、結(jié)石大小、發(fā)生膽道感染、有ERCP治療史以及有膽囊切除史與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；而其結(jié)石數(shù)量、膽道有乳頭旁憩室與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表2 患者一般情況與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素相關(guān)分析

表3 患者結(jié)石和膽道情況與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析

2.3患者結(jié)石和膽道情況與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素回歸分析經(jīng)多因素分析結(jié)果，結(jié)石呈混合狀、結(jié)石大小>10 mm、膽道發(fā)生感染、有ERCP治療史以及有膽囊切除史是其術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素的非條件logistic多因素回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，CBDS治療方式不斷完善，尤其醫(yī)院對內(nèi)鏡技術(shù)的普及，使得ERCP治療CBDS得以實(shí)現(xiàn)。ERCP廣泛應(yīng)用與各種肝膽類疾患治療，如梗阻性黃疸、膽管畸形、胰腺囊腫以及膽結(jié)石等。同時(shí)，ERCP多會聯(lián)合其他手術(shù)方式治療CBDS，如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(Endoscopic sphincterotomy，EST)和內(nèi)鏡下機(jī)械碎石(Endoscopic mechanical lithotrip，EML)等，并且尤以ERCP聯(lián)合EST為主，有效避免外科手術(shù)需求，其具有治療時(shí)間短、機(jī)械損傷小、預(yù)后好以及重復(fù)性治療可行等優(yōu)勢[6，7]。只是其仍舊會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能，據(jù)報(bào)道，CBDS經(jīng)內(nèi)鏡取石相關(guān)技術(shù)治療后其復(fù)發(fā)率高達(dá)5.3%～19.7%，且多出現(xiàn)在術(shù)后2年內(nèi)。而復(fù)發(fā)后的患者一般都要進(jìn)行二次取石治療[8]，直接給其心理、生理上造成巨大影響，同時(shí)也需支付較高的醫(yī)療費(fèi)用。因此，了解該復(fù)發(fā)相關(guān)因素，有效降低復(fù)發(fā)率，是廣大醫(yī)療工作者的共同愿景。

有研究指出，CBDS患者的結(jié)石情況與其復(fù)發(fā)密切相關(guān)，結(jié)石呈現(xiàn)混合狀時(shí)，會隨著膽汁流動(dòng)而壓迫、損傷膽總管黏膜，并在后續(xù)長時(shí)間內(nèi)造成膽道水腫、炎癥、運(yùn)動(dòng)減弱等，加之在經(jīng)ERCP取石治療中難以取凈，仍舊會有殘留，進(jìn)而術(shù)后易復(fù)發(fā)[9]。另外，有報(bào)道稱，若結(jié)石直徑大于10 mm，其膽管擴(kuò)張大、膽道運(yùn)動(dòng)減弱，致使膽汁瘀滯、代謝受阻，也會加快結(jié)石復(fù)發(fā)[10]。本研究中，顯示結(jié)石呈混合狀、結(jié)石大小>10 mm是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與之前研究一致。多數(shù)研究表明，有膽囊切除的CBDS患者其復(fù)發(fā)率普遍較高，一般在術(shù)后2年以上，其膽囊管殘留進(jìn)入膽管中，另外機(jī)體Oddi括約肌的相位波頻率顯著減小，膽道運(yùn)動(dòng)減弱，此時(shí)多數(shù)腸桿菌屬細(xì)菌可逆行侵入膽道，引起感染、炎癥等[11]，造成二次結(jié)石。同時(shí)也有研究發(fā)現(xiàn)，ERCP治療中，會有乳頭切口，勢必會損害該乳頭括約肌生理機(jī)能，且切口愈大其造成的損傷愈重[12]，加之此時(shí)也會阻礙Oddi括約肌的功能，直接造成膽道功能障礙、細(xì)菌感染等，進(jìn)而結(jié)石二次發(fā)生。據(jù)報(bào)道，結(jié)石和患者膽汁中的需氧菌陽性率相當(dāng)，加之膽色素性結(jié)石是CBDS的主要成分，且造成感染的細(xì)菌以及膽管中由于炎癥反應(yīng)而脫落的上皮細(xì)胞均是形成結(jié)石的關(guān)鍵部分[13]，因此結(jié)石的復(fù)發(fā)與膽道細(xì)菌感覺關(guān)系密切。本研究結(jié)果中可見，膽道發(fā)生感染、有ERCP治療史以及有膽囊切除史均是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以上研究基礎(chǔ)相對應(yīng)。總之，ERCP治療中，需結(jié)合患者實(shí)際，綜合分析以上多種危險(xiǎn)因素，對預(yù)后以及減少復(fù)發(fā)具有重要意義。