小兒全麻蘇醒期呼吸道并發癥的影響因素分析

瞿琬林，譚 玲

(1.四川省都江堰市人民醫院麻醉科，四川 都江堰 611830；2.四川大學華西醫院麻醉科，四川 成都 610000)

全麻蘇醒期由于麻醉藥物的部分殘留，手術創傷對機體生理功能的干擾，以及拔出氣道裝置時機的不同把握，是全身麻醉并發癥的高發時期。兒童因其獨特的氣道解剖及生理特點，其呼吸道并發癥的發生率明顯高于成人，且具有年齡依賴性：即年齡越小，風險越高[1]。隨著麻醉技術和監測設備的進展，全麻中嚴重呼吸道并發癥已較以往明顯減少，但與呼吸系統相關的并發癥仍是小兒全麻中最常見的并發癥，而且多發于蘇醒期。目前，針對小兒麻醉恢復期呼吸道并發癥的相關因素研究，多為單因素分析，且樣本量偏少。本研究旨在通過觀察各年齡段小兒麻醉恢復期呼吸道并發癥的發生狀況，分析呼吸道并發癥的獨立影響因素，以進一步優化麻醉方案，提高小兒麻醉的安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料按照華西醫院擇期手術安排的順序，收集2016年9～12月的小兒外科擇期普外、普胸、骨科、泌尿系統手術患兒608例。納入標準：年齡≤12歲；ASA分級1～2級；小兒外科(包括普外、普胸、泌尿、骨科)擇期全麻(氣管插管或喉罩)手術患兒。排除標準：合并呼吸道畸形、腫瘤、息肉等手術，術畢需送到ICU繼續觀察者。其中男417例，女191例，年齡7天至12歲，體重3.2～55.5 kg，術前2周有上感史的患兒54例。

1.2麻醉方法患兒術前禁食固體食物8 h，禁牛奶6 h、母乳4 h、清飲料2 h，并按手術要求完善術前準備。入手術室后監測心率、血壓、氧飽和度、脈搏，建立靜脈通路。由主管麻醉醫師根據患兒具體情況及手術需要自行選擇全身麻醉下的氣道管理方式(氣管插管或喉罩置入)、麻醉誘導和維持的方式(全憑吸入、全憑靜脈、靜吸復合)、術后拔除氣道裝置的時機，待患兒生命體征平穩后送入麻醉復蘇室(PACU)，觀察直至清醒。

1.3觀察指標包括患兒性別、年齡、體重、ASA分級、擬行手術、近期上呼吸道感染(upper respiratory tract infection，URI)史；麻醉相關資料：記錄麻醉開始、停藥時間、麻醉維持方式、氣道管理方式、麻醉用藥種類及劑量、手術開始、結束時間、拔管時間等；麻醉時間、手術時間和停藥-拔管的時間；呼吸道并發癥(評判標準見表1)的觀察和記錄：喉痙攣、嗆咳、屏氣、舌后墜、支氣管痙攣等的發生情況。

表1 全麻蘇醒期呼吸道并發癥的評判標準

1.4統計學方法使用SPSS 24.0軟件分析數據，計量資料用均數±標準差表示，計數資料采用卡方檢驗和費歇爾確切概率法，用Logistic回歸模型分析小兒全麻恢復期發生呼吸道并發癥的獨立影響因素。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況患兒手術時間(53.5±46.8)min，麻醉時間(81.5±53.0)min。全麻蘇醒期發生呼吸道并發癥的患兒78例(12.8%)，其中喉痙攣16例，舌后墜15例，嗆咳21例，屏氣29例，有3例患兒發生了2種呼吸道并發癥，無支氣管痙攣、呼吸暫停和返流誤吸發生。

2.2發生呼吸道并發癥組與未發生組臨床資料比較發生呼吸道并發癥組與未發生組比較，年齡、近期(2周內)合并URI、氣道管理方式和麻醉維持方式對呼吸道并發癥發生率的影響，差異有統計學意義(P< 0.05)，而性別、ASA分級、手術類型、手術時間、麻醉時間、停藥-拔管時間的影響差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 發生呼吸道并發癥組與未發生組臨床資料比較 [n(%)]

2.3發生呼吸道并發癥的Logistic回歸分析Logistic回歸顯示，患兒的年齡、近期(2周內)合并URI、氣道管理方式和麻醉維持方式均為小兒全麻恢復期呼吸道并發癥的獨立影響因素，見表3。

表3 發生呼吸道并發癥的Logistic回歸分析

3 討論

長期以來，小兒麻醉的安全問題都受到麻醉界的重點關注。不同年齡段的小兒，有著不同的解剖生理特點，年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人差別越大。諸多解剖上的差異以及發育尚不完善導致嬰兒呼吸功能不全[2]，與成人相比，嬰兒肺泡數量少，有效肺泡面積按體重計算是成人的1/3；但耗氧量是成人的2倍以上，且嬰兒呼吸中樞發育不全，呼吸肌力量薄弱，所以在麻醉藥物有殘留時極易發生呼吸抑制。有文獻[3]報道，圍術期小兒麻醉呼吸道并發癥的發生概率為15%，而≤1歲的嬰兒更成倍增加。本研究對年齡分層分析也發現：≤1歲的患兒在麻醉蘇醒期發生呼吸道并發癥的概率明顯增高，Logistic回歸分析得出：年齡是發生呼吸道并發癥的獨立影響因素。因此，麻醉醫生對年齡≤1歲的患兒實施全身麻醉，一定要謹慎。

呼吸系統感染是小兒最為常見的疾病，其中以上呼吸道感染(URI)最多見。患兒合并URI后，呼吸道的分泌物增加、支配呼吸道的自主神經張力失衡，迷走神經的張力則亢進，氣道的反應性升高[4]，引起麻醉期間呼吸道并發癥增加。Cohen等[5]研究證明有URI癥狀的小兒發生呼吸道并發癥的概率是無癥狀患兒的2～7倍，如果行氣管插管則升至11倍。本研究結果表明近期(2周內)合并URI是小兒全麻恢復期發生呼吸道并發癥的獨立影響因素，其發生率顯著增加。因此，對于2周內合并URI的患兒實施麻醉時應高度警惕。

目前，臨床上常用的術中麻醉維持方式有全憑吸入麻醉、靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉等。已經有大量的文獻報道，丙泊酚能夠抑制喉反射[6]，降低氣道反應性，不增加氣道分泌物，對氣道具有保護作用；還可以減輕患兒肺部血管和支氣管周圍嗜酸性粒細胞浸潤和組織水腫[7]，從而減少呼吸道并發癥的發生。Oberer等[8]的一項臨床研究表明使用腦電雙頻譜指數(BIS)監測，在相同的麻醉深度下，七氟烷組喉痙攣所致的呼吸暫停發生率及持續時間均高于丙泊酚組。揮發性麻醉藥物通過對中樞神經或外周神經系統的作用而影響呼吸的深度和頻率，也直接影響支氣管肌肉和呼吸肌的節律，還可刺激上呼吸道感受器而導致咳嗽、呼吸暫停、支氣管痙攣和喉痙攣。本研究中采用靜吸復合麻醉維持的患兒，術中揮發性麻醉藥物使用的濃度和劑量均低于全憑吸入組，麻醉蘇醒期呼吸末七氟烷濃度也較低，更易完全清除，加之丙泊酚對氣道的保護作用，因此，靜吸復合維持比全憑吸入麻醉蘇醒期呼吸道并發癥的發生概率低。Logistic回歸分析得出麻醉維持方式是小兒麻醉蘇醒期呼吸道并發癥的獨立影響因素。

氣道管理是小兒麻醉中非常重要的一部分[9]。氣管插管是安全有效的管理方式，但氣管導管作為異物對氣道有一定的刺激作用，圍拔管期容易因不耐管而引起各種氣道并發癥的發生[10]。對于合并URI的患兒，Becke等[11]研究顯示氣管插管和氣管導管本身對于高反應性氣道就是一個強刺激，導致患兒的呼吸道并發癥顯著增加。目前，喉罩已廣泛應用于臨床，可以部分代替氣管導管，麻醉手術時采用喉罩，對患兒呼吸道的刺激相對較小[12]，拔管時喉罩的嗆咳發生率低[2]。近期的幾項研究[3，13，14]指出：圍術期小兒麻醉中使用喉罩比氣管插管的呼吸道并發癥的發生概率低。Logistic回歸分析也得出：插入氣管導管較置入喉罩的患兒發生呼吸道并發癥的概率明顯升高，氣道管理方式是小兒麻醉蘇醒期呼吸道并發癥的獨立影響因素。

綜上所述，患兒年齡、近期(2周內)是否合并上感、麻醉維持方式和氣道管理方式是小兒麻醉蘇醒期發生呼吸道并發癥的獨立影響因素。年齡>1歲，近期(2周內)無上感，選擇置入喉罩，采用靜吸復合麻醉(或全憑靜脈麻醉)維持的患兒發生呼吸道并發癥的風險較小。對于年齡≤1歲的患兒，麻醉醫生應提高警惕，做好充分的麻醉前準備；對于近期(2周內)合并上感的患兒應仔細評估，權衡利弊，必要時延期手術，待患兒上感癥狀消失后再擇期手術；如需立即手術應盡量避免選擇氣管內導管和全憑吸入維持，謹慎實施全身麻醉。