髕外側入路與股前外側入路分別聯合微創穩定系統鋼板治療對C型股骨遠端骨折的臨床療效觀察

韋 瑋，盧顯威，黃林海，蘭敏東，黃紹東

(廣西醫科大學附屬武鳴醫院骨科，廣西 南寧 530199)

股骨遠端骨折主要由高空墜落、交通事故等高能量暴力造成，近年來發生率有上升趨勢。股骨遠端毗鄰膝關節，是下肢主要負重結構，損傷后應力承受能力也隨之減弱[1]。由于股骨遠端結構的復雜性，骨折后的病情較為嚴重，并發癥多且致殘率高，而骨折后骨塊在附近肌腱和韌帶的牽引下易產生移位，進一步增加治療難度[2]。根據骨折AO分型，C型股骨遠端骨折是形態最為復雜且難以治愈的類型，需要選擇合適的內固定手術方案，并于術后進行早期康復訓練，以促進膝關節功能的恢復[3]。本研究觀察髕外側入路與股前外側入路分別聯合微創穩定系統(LISS)鋼板治療對C型股骨遠端骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2016年10月我院行LISS鋼板治療的96例C型股骨遠端骨折患者。納入標準：①男女不限，年齡20～75歲；②經X射線、CT等影像學檢查并結合臨床癥狀體征確診為C型股骨遠端骨折；③均為單側閉合性新鮮骨折；④符合手術指征，無麻醉或手術禁忌證；⑤受傷前膝關節功能正常，無畸形；⑥經我院醫學倫理委員會批準，且患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并骨纖維瘤、骨巨細胞瘤等疾病患者；②合并嚴重臟器疾病或血液疾病者；③陳舊性或病理性骨折；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤合并精神性疾病或智力低下者。將采取髕外側入路的48例患者作為A組，采取股前外側入路的48例患者作為B組。A組男25例，女23例；年齡(56.87±9.34)歲；受傷至手術時間(4.21±1.06)d；致傷原因：交通事故25例，高處墜落13例，壓砸傷10例；骨折AO分型：C1型18例，C2型16例，C3型14例。B組男27例，女21例；年齡(55.71±8.89)歲；受傷至手術時間(4.09±0.98)d；致傷原因：交通事故22例，高處墜落12例，壓砸傷14例；骨折AO分型：C1型20例，C2型15例，C3型13例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2治療方法

1.2.1手術方法 兩組均取仰臥位，采取連續硬膜外麻醉，患肢大腿髖部墊高，行LISS鋼板內固定治療。A組患者采取髕外側入路：①在髕旁外側作一長約8 cm的切口，縱行切開髂脛束和膝關節囊，將髕骨向內側翻開，暴露股骨遠端關節面；②直視下將股骨髁關節面骨折進行復位，用空心加壓螺釘固定；③間接技術復位髁上骨折，C型臂X射線透視下確定復位良好，并糾正肢體短縮、旋轉、膝內外翻；④根據骨折長度選擇5、9或13孔LISS鋼板，沿股外側肌與骨膜插入至骨折近側骨皮質旁；⑤C型臂X射線透視下確定鋼板位置滿意后用克氏針臨時固定，然后以鎖釘固定；⑥被動活動股骨下端及膝關節，確定活動良好后沖洗傷口，放置負壓引流管，縫合傷口。B組患者采取股前外側入路：逐層切開皮膚、皮下組織，分離股直肌和股外側肌，從其間隙進入，切開股中間肌、膝關節囊、髕骨支持韌帶，將髕骨內翻，暴露骨折斷；其余步驟同A組。

1.2.2術后處理 術后常規予以抗生素3d，2d后拔引流管；術后2d開始行股四頭肌、脛前肌等收縮鍛煉，拔除引流管后予以被動膝關節和踝關節運動；術后3d開始每月復查X射線片，進行不負重行走鍛煉，X射線顯示骨折臨床愈合后方可負重；根據患者年齡和實際恢復情況拆除內固定物；術后隨訪1年。

1.3觀察指標

1.3.1手術指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、骨折愈合時間等術前、術后相關指標；骨折愈合時間以X射線片骨折線消失為標準。

1.3.2治療效果 用Kolmert評價標準[4]評估末次隨訪時患者的臨床療效，優：患側膝關節可完全伸直，屈曲>120°，無畸形，活動時無疼痛；良：患側膝關節可完全伸直，屈曲90°～120°，無畸形，活動時偶爾不適；可：患側膝關節伸<10°，屈曲60°～90°，稍微畸形，活動時經常疼痛；差：患側膝關節伸>10°，屈曲<60°，嚴重畸形，活動時持續性疼痛。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

1.3.3膝關節功能 用膝關節Evanich評分[5]對末次隨訪時患者膝關節進行功能評價，包括疼痛(40分)、穩定性(30分)、活動度(30分)、股四頭肌力量(10分)、減分項目(-10分)等5個維度，滿分100分，得分越高則膝關節功能越好。

1.3.4術后并發癥 隨訪期間記錄兩組患者內固定松動或斷裂、膝內翻或外翻、膝關節僵硬、創傷性膝關節炎等術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組手術指標比較A組手術時間短于B組，術中出血量、透視次數少于B組(P< 0.05)，兩組住院時間、骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2兩組治療效果比較A組治療優良率高于B組(χ2=4.36，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較 [n(%)]

2.3兩組膝關節Evanich評分比較兩組疼痛、穩定性評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)，A組活動度、股四頭肌力量、減分項目評分及總分均高于B組(P< 0.05)，見表3。

2.4兩組術后并發癥發生率比較兩組內固定松動或斷裂、膝內翻或外翻、膝關節僵硬、創傷性膝關節炎等術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表3 兩組膝關節Evanich評分比較 (分)

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

股骨遠端結構復雜，骨折常伴有神經血管損傷或半月板、韌帶損傷，明顯增加治療難度[6]。C型股骨遠端骨折多為高能量損傷引起的粉碎性骨折或不穩定骨折，對此類型的骨折，保守牽引、外固定等治療方式的效果較差，其并發癥較為嚴重，需采取積極的手術治療。內固定手術逐漸成為股骨遠端骨折的首要治療方式，LISS鋼板是基于微創手術發展而來的一種新型內固定方案，具有創傷小、術后恢復快的優勢，臨床應用較為廣泛[7]。

相關文獻報道稱[8]，LISS鋼板帶有與螺釘匹配的螺紋螺孔，利用鋼板螺紋的成角穩定增加骨折固定的穩定性，且能一定程度上減少鋼板固定時對骨質量的依賴程度，尤其在粉粹性骨折中更能體現其獨特的生物力學特征。另外，LISS采取經皮插入鋼板和微創接骨板技術置入，對循環血運的影響較小，也不引起干骺端及骨干過度剝離[9]。其次，鋼板與骨面之間存在空隙，能夠減少對骨膜的壓迫性，從而保護周圍血管和神經，有利于骨折愈合[10]。股前外側入路在股骨遠端骨折內固定手術中較為常見，可充分暴露骨折端和關節面，便于在直視下對骨折進行解剖復位[11]。但同時此入路方式需切開股中間肌、膝關節囊和髕骨支持韌帶，對機體有較大的創傷，不僅增加術中出血，也易在術后留下嚴重瘢痕，甚至與斷端形成骨痂黏連，影響股四頭肌收縮功能恢復[12]。髕外側入路通過髕骨旁切口實現關節面的完全暴露，具有切口小、不損傷骨膜和股中間肌、內固定穩定等優勢，是較為理想的入路方式[13]。本研究結果顯示，A組患者手術時間短于B組，術中出血量、透視次數均少于B組，證實了髕外側入路對患者的創傷更小；而兩組患者住院時間、骨折愈合時間比較無顯著差異，可能與本研究選取例數較少有關。

本研究對患者膝關節功能進行了評估，并以此來反映C型股骨遠端骨折的手術效果，結果發現A組患者療效更佳，表明髕外側入路聯合LISS鋼板的治療效果更好。范志遠等[14]研究認為，LISS鋼板治療選擇髕外側入路不僅可充分暴露關節面，還能滿足微創條件，盡可能避免骨膜、肌肉、血管及神經的損傷，有利于術后恢復。而本研究中Evanich評分結果顯示，A組患者活動度、股四頭肌力量、減分項目評分及總分均高于B組，進一步說明了選擇髕外側入路有利于患者膝關節功能的改善，究其原因可能與其對股中間肌和骨膜的保護作用有關。本研究中，兩組患者并發癥發生率較低且無顯著差異，表明LISS鋼板治療C型股骨遠端骨折安全性高，值得臨床推廣。

綜上所述，與股前外側入路聯合LISS鋼板治療C型股骨遠端骨折比較，選擇髕外側入路可減少手術損傷，縮短手術時間，且對患者膝關節功能改善效果更好，療效更佳，但兩種入路方式造成的并發癥發生率無顯著差異，臨床上應根據實際病情選擇合適的入路方式。