重癥肺炎合并糖尿病患者預后影響因素分析

陳茂林，楊青松

(四川省巴中市中心醫院眼科，四川 巴中 636000)

近年來，隨著人們的生活方式和飲食習慣的改變，糖尿病的發病率呈爆發式增長。目前，我國糖尿病患者人數超過1億，糖尿病患患者數居世界首位[1]。糖尿病患者血糖水平波動過大，長期高血糖狀態下會引起糖、脂肪及蛋白質代謝紊亂，從而導致機體免疫功能下降，加上呼吸器官功能減退，使糖尿病患者易并發肺部感染，從而易并發重癥肺炎[2]。重癥肺炎激發的強烈應激反應會導致體內促炎和抗炎平衡紊亂，兒茶酚胺類物質大量釋放和糖皮質激素紊亂又會誘發血糖升高，血糖升高會進一步加重感染，從而導致病情惡性循環，嚴重時會危及患者生命[3，4]。重癥肺炎合并糖尿病相互誘導，促進發病，且患者的感染難以控制，過量使用廣譜抗菌藥物會導致病原菌產生耐藥，從而導致肺炎加重[5]。本研究回顧性分析87例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料及預后影響因素，旨在為重癥肺炎合并糖尿病患者的治療和預后提供更多科學性依據。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年3月至2016年3月我院確診為重癥肺炎合并糖尿病的87例患者，回顧性分析所有患者的臨床資料，依據預后情況分為存活組(n=56)和死亡組(n=31)。納入標準：確診為重癥肺炎，診斷標準依據中華醫學會呼吸病學會分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]2016版；合并糖尿病，糖尿病診斷標準依據WHO1999年頒布的《糖尿病診斷標準》[7]。排除標準：肺栓塞等肺感染性肺部疾病；活動性肺結核；入組前長期使用糖皮質激素；臨床資料不完整。男49例，女38例，年齡21～82歲[(57.32±13.76)歲]，住院時間6～69天[(21.46±5.26)天]。入院前69例(79.31%)使用抗生素，其中存活組51例(91.07%)使用抗生素，死亡組18例(54.54%)使用抗生素。患者入院前使用的抗生素為頭孢類抗生素和苯唑西林。

1.2方法采用回顧性分析方法，對比兩組患者并發癥發生情況及相關實驗室指標。選擇性別、年齡、BMI、住院天數、入院前是否使用抗生素、血糖控制情況、吸煙史、膿毒血癥發生情況、感染性休克發生情況、血清鈉水平、白細胞計數及血小板計數等12項因素進行多因素分析。

1.3統計學方法采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸方法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般資料比較兩組年齡、入院前是否使用抗生素、血糖控制情況、膿毒血癥和感染性休克發生情況、有無吸煙史及血小板計數比較，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2重癥肺炎合并糖尿病患者預后多因素分析以是否死亡為因變量，將年齡、入院前是否使用抗生素、血糖控制情況、膿毒血癥發生情況、感染性休克發生情況、吸煙史、血小板計數引入Logistic多因素回歸方程，結果顯示，血糖控制較差、發生膿毒血癥為重癥肺炎合并糖尿病患者死亡的危險因素(P< 0.05)，入院前使用抗生素為重癥肺炎合并糖尿病患者死亡的保護因素(P< 0.05)，見表2。

表2 重癥肺炎合并糖尿病患者預后多因素分析

2.3兩組并發癥發生情況比較存活組42例(80.36%)發生并發癥，死亡組全部患者(100%)發生并發癥，存活組各項并發癥發生率均低于死亡組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

重癥肺炎和糖尿病是兩大全球性疾病，正危害著廣大人們的身體健康。據國際糖尿病聯盟(IDF)最新統計，全球約有4.15億糖尿病患者，我國糖尿病患者居世界首位[8]，且糖尿病發病率呈持續上升趨勢，糖尿病及其并發癥已嚴重影響患者的生活質量，給社會和家庭帶來巨大的經濟壓力[9]。重癥肺炎為常見致死性感染性疾病，其起源于肺部，但不局限于肺部，可并發肺損傷、器官衰竭及全身炎性反應等多種并發癥，致死率高達30%～50%[10]。糖尿病會導致患者血糖長期處于較高的狀態，會導致機體免疫功能下降，從而易發感染，尤其容易并發肺部感染，如不及時治療可能會進展為重癥肺炎，據不完全統計，大概有10%的糖尿病患者肺部感染會進展為重癥肺炎[11]，而重癥肺炎會激發應激反應，導致患者體內的應激因子水平升高，從而促進兒茶酚胺、皮質醇等胰島素反向激素升高，最終導致患者血糖升高[12]，病情惡性循環。重癥肺炎與糖尿病兩者關系密切，兩疾病相互誘發，糖尿病患者是重癥肺炎的易感者。重癥肺炎合并糖尿病具有致死率高、并發癥多、預后差的特點。

本研究回顧性分析87例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料及預后影響因素，旨在為重癥肺炎合并糖尿病患者的治療和預后提供更多科學性依據。多因素Logistic回歸分析顯示，血糖控制情況、是否發生膿毒血癥和入院前是否使用抗生素為影響重癥肺炎合并糖尿病患者預后的重要因素。佟淑平等[5]對84例重癥肺炎合并糖尿病患者的臨床資料措施進行總結分析，研究發現重癥肺炎合并糖尿病死亡者年齡明顯大于生存者年齡，與本研究結果相一致，這可能是由于隨著患者年齡增大，患者的抵抗力會下降，可能會使重癥肺炎加重，重癥肺炎加重又會導致血糖波動，最終引發多器官功能不全，誘發患者死亡。蔣璐等[4]研究發現，重癥肺炎合病糖尿病患者血糖劇烈波動可能預示短期預后不良，也與本研究結果一致。重癥肺炎患者處于呼吸衰竭和低氧狀態，會造成大量乳酸在機體蓄積，使機體處于應激狀態，導致糖代謝紊亂，胰島素抵抗，使患者血糖劇烈波動[13]，血糖無法穩定控制還會造成抗炎-促炎平衡紊亂，加重機體炎性反應，還可能并發膿毒癥[14]，不利于患者預后。有文獻報道，不恰當使用抗生素治療會加重重癥肺炎患者病情，增加患者死亡率[5，15，16]，但Micek等[17]研究發現，如患者初始應用抗生素治療能覆蓋MRSA和銅綠假單胞菌，則能明顯降低重癥肺炎死亡率。本研究納入的部分患者治療前使用頭皰類抗生素和苯唑西林，其中苯唑西林能覆蓋銅綠假單胞菌，可能因此提高了治療效果，降低患者死亡率，由此提示，如初始期間能恰當使用抗生素，可能有利于患者預后。本研究還探討了兩組患者并發癥發生情況，發現存活組并發生發生率顯著低于死亡組。孫宗強[18]研究發現，死亡組重癥肺炎患兒并發癥發生率明顯高于存活組患兒，且死亡組重癥肺炎患兒合并2個并發癥較多，與本研究結果類似，均可說明并發生發生率越高，患者死亡率越高，提示在重癥肺炎合并糖尿病治療中要隨時監測患者并發癥發生情況，以此降低患者死亡率。

綜上所述，重癥肺炎合并糖尿病有較高的致死率，并發癥發生率高，血糖控制情況、是否發生膿毒血癥和入院前是否使用抗生素為影響重癥肺炎合并糖尿病患者預后的主要因素。