小兒美克爾憩室的診斷及治療分析

李治熹，蔣文軍，馬俊梅，劉英華，劉文英

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心兒外科，四川 成都 610072)

小兒美克爾憩室可表現(xiàn)為多種臨床表現(xiàn)，可以終身無(wú)癥狀，也可發(fā)生一些并發(fā)癥，癥狀不典型情況下，術(shù)前正確診斷有一定困難。我院2013年1月至2017年12月年收治的小兒美克爾憩室64例，現(xiàn)將臨床分析總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2017年12月我院收治美克爾憩室患兒64例，其中男 35例，女 29 例，年齡6月至14歲，平均6歲4月。病史1天至4年，平均病史5月；41例有間歇性便血史，其余主要臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。其中42例采用腹腔鏡輔助下美克爾憩室治療，22例采用開(kāi)腹治療。

1.2診斷方法99 mTc-高锝酸鹽檢查當(dāng)日患兒禁食水，年齡小不配合者口服10%水合氯醛50 mg/kg，患兒取仰臥位，探頭置于腹部，靜脈注射后，分別于注射顯像劑30 min、1 h采集腹部靜態(tài)顯像，必要時(shí)2 h、4 h延遲顯像。在胃顯影的同時(shí)，腹部出現(xiàn)局限性放射性濃聚灶，且其位置及形態(tài)在1 h內(nèi)無(wú)明顯變化，則確定為陽(yáng)性結(jié)果，即診斷為美克爾憩室。超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀高頻探頭。檢查時(shí)患兒仰臥位，充分暴露腹部，哭鬧患兒可給予適量10%水合氯醛，常規(guī)掃查腹部胃腸道走行區(qū)，重點(diǎn)觀察臍周及右下腹有無(wú)異常管狀或囊狀結(jié)構(gòu)及其與周邊腸管的關(guān)系。少部分急診腸套疊患兒通過(guò)超聲引導(dǎo)下溫鹽水低壓灌腸復(fù)位時(shí)于回腸末段發(fā)現(xiàn)囊狀、管狀或同心圓樣結(jié)構(gòu)。

1.3治療方法42例行腹腔鏡輔助下美克爾憩室切除術(shù)。于臍上緣弧切口切開(kāi)切開(kāi)皮膚約2.5 cm，氣腹針建立氣腹，壓力約10～14 mmHg，切口左側(cè)端及右側(cè)端分別置入5 mm Trocar，其內(nèi)分別置入5 mm腹腔鏡及操作，自回盲部開(kāi)始逆行探查回腸，證實(shí)為美克爾憩室后，以抓鉗穩(wěn)妥鉗夾憩室，打開(kāi)臍上切緣下各層，將憩室及鄰近腸管并Trocar一起拖出腹外，直視下處理憩室。若基底部較窄，予以楔形切除、腸吻合術(shù)；若基底部較寬，行腸切除腸吻合術(shù)，吻合完畢檢查吻合口通暢，還納腸管，常規(guī)關(guān)腹。22例則因急腹癥行急診開(kāi)腹部手術(shù)，術(shù)中證實(shí)為美克爾憩室。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超聲檢查及放射性核素顯像結(jié)果64例患兒均行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)同心圓或囊狀或管樣結(jié)構(gòu)43例，其中12例系急性腸套疊患兒在行超聲引導(dǎo)下溫鹽水灌腸復(fù)位中提示回腸末段合并同心圓或囊狀、管樣等結(jié)構(gòu)。7例超聲診斷為不規(guī)則包塊，雜亂回聲，局部腸壁增厚，術(shù)后證實(shí)為美克爾憩室炎或憩室化膿穿孔。34例行放射性核素掃描，19例(55.88%)于臍周，下腹部可見(jiàn)圓形或類(lèi)圓形局限性放射性濃聚灶。放射性核素檢查與超聲檢查結(jié)果比較，陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.221，P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 放射性核素顯像與超聲檢查方法的結(jié)果比較

2.2術(shù)后病例檢查結(jié)果64例患兒中，41例患兒有便血表現(xiàn)，其中，大部分是暗紅色或黑色血便，部分呈果醬樣或淡紅色，其術(shù)后病檢結(jié)果回示含有異位迷生組織者36例(87.80%)，其中含有胃黏膜組織者32例(78.05%)。23例患兒無(wú)便血表現(xiàn)，其術(shù)后病檢結(jié)果顯示有異位迷生組織者7例(30.43%)，其中含有胃黏膜組織者6例(26.09%)。便血與無(wú)便血兩者術(shù)后病檢結(jié)果構(gòu)成比總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.558，P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 (n)

2.3術(shù)后隨訪64例患兒中42例采取擇期腹腔鏡手術(shù)，獲得長(zhǎng)期隨訪31例，其中29例(93.55%)無(wú)任何并發(fā)癥，1例術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過(guò)保守治療好轉(zhuǎn)出院。1例術(shù)后2月出現(xiàn)再次出血，后證實(shí)為直腸息肉，經(jīng)再次手術(shù)治療痊愈。22例采取傳統(tǒng)手術(shù)，獲得長(zhǎng)期隨訪者17例，其中14例(82.35%)無(wú)任何并發(fā)癥，2例于術(shù)后2周及3月出現(xiàn)腸梗阻，1例保守治療好轉(zhuǎn)出院，1例經(jīng)手術(shù)行腸粘連松結(jié)術(shù)后痊愈出院。1例因穿孔后合并嚴(yán)重感染，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，經(jīng)禁飲禁食，營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。兩類(lèi)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.475，P> 0.05)。見(jiàn)表3 。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

先天性消化道畸形中美克爾憩室最為常見(jiàn)，其原因是有胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物，在人群中出現(xiàn)概率約2%，出現(xiàn)并發(fā)癥概率4%～6%[1～3]。美克爾憩室因其自身的病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)常見(jiàn)為無(wú)誘因反復(fù)大量、無(wú)痛性便血、貧血，也可以反復(fù)引起腸套疊或部分急腹癥。因其癥狀缺乏特異性，故而術(shù)前不易明確診斷。對(duì)于臨床上反復(fù)、大量、合并有貧血的下消化道出血的患兒，應(yīng)考慮美克爾憩室。

99 mTc-高锝酸鹽放射性核素掃描檢查對(duì)于含異位胃粘膜組織的美克爾憩室具有較好的特異性，是重要的診斷手段。本研究結(jié)果顯示34例診斷明確美克爾憩室患兒，通過(guò)放射性核素掃描的檢出率為55.88%，這可能與美克爾憩室組織病理學(xué)構(gòu)成有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)放射性核素掃描陽(yáng)性組中除19例為美克爾憩室外，另有2例陽(yáng)性者術(shù)后病理診斷為小腸重復(fù)畸形，靈敏度為100%，特異性為90.48%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相同檢查的靈敏度與特異度80%～90%、95%相近[4]。然而，根據(jù)美克爾憩室的組織學(xué)來(lái)源，通過(guò)放射性核素掃描診斷美克爾憩室仍有一定的局限性，對(duì)于陰性結(jié)果，亦不能盲目排除診斷。有學(xué)者研究證實(shí)高頻超聲對(duì)小兒美克爾憩室或發(fā)癥的診斷符合率為85.0%、89.8%[5，6]。本組中超聲與放射性核素掃描檢查結(jié)果對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩者都是診斷美克爾憩室的有效可靠方法。在實(shí)際臨床工作中，建議同時(shí)結(jié)合兩種檢查以進(jìn)一步提高美克爾憩室的檢出率。對(duì)于懷疑合并有活動(dòng)性出血的美克爾憩室患兒，還可以采取血管數(shù)字減影造影的方法，不僅可以明確出血部位，還可明確病變的性質(zhì)和范圍并采取治療，從而彌補(bǔ)超聲或核素檢查的部分不足[7]。

便血是美克爾憩室患兒常見(jiàn)并發(fā)癥，原因其一：美克爾憩室內(nèi)異位的胃黏膜潰瘍形成過(guò)多；其二：胃酸直接腐蝕臨近結(jié)腸黏膜，或者促使異位的主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原轉(zhuǎn)變成胃蛋白酶，發(fā)揮溶組織作用[8]。本研究有41例因便血就診，表現(xiàn)為便血時(shí)間長(zhǎng)，量多，往往合并中重度貧血。從本研究結(jié)果來(lái)看，41例合并便血的患兒，36例術(shù)后病理檢查結(jié)果回示憩室含有異位迷生組織，檢出率為87.80%，與早期文獻(xiàn)報(bào)道合并下消化道出血者異位組織檢出率為100%相近[9]。而未合并便血的的異位迷生組織檢出率則為26.09%。兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，說(shuō)明臨床表現(xiàn)往往反映的病理本身的特點(diǎn)。

腹腔鏡美克爾憩室切除術(shù)分為腹腔內(nèi)憩室切除術(shù)和腹腔鏡輔助下憩室切除術(shù)。腹腔內(nèi)處理憩室，腸內(nèi)容物可能污染腹腔，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。如果術(shù)前根據(jù)影像學(xué)難以明確診斷，而又高度懷疑患兒罹患美克爾憩室時(shí)，可以進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查。這是一種合理的方法，因?yàn)樗恍枰粋€(gè)小切口，比開(kāi)放性手術(shù)的侵入性更小，在明確診斷的同時(shí)即可進(jìn)行治療，是一種安全、可行、有效的方法[10]。我中心目前采用單孔法，取沿臍上緣小切口約2 cm，左右兩端同時(shí)置入鏡頭與操作鉗，可清楚探查并固定美克爾憩室，拖出順利方便，術(shù)后切口隱藏在臍窩邊緣，美觀效果良好。通過(guò)對(duì)比分析腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，對(duì)于癥狀體征重，病史久的患兒，不可追求美觀而一味選擇微創(chuàng)方式，這樣可能因腹腔內(nèi)廣泛炎癥、粘連，造成手術(shù)難度大，污染重，甚至引起損傷腸壁或其他臟器組織，反而達(dá)不到微創(chuàng)效果。