過伸復位法結合椎弓根釘內固定術與傳統后路切開復位內固定術治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效分析

趙 鑫

(四川省南充市中心醫院骨科，四川 南充 637000)

胸腰椎節段是整個脊柱前、后凸形態轉化及應力最為集中的部位，不似上下方椎體有胸肋關節及肋橫突關節支持，一旦遭受暴力沖擊則極易引發胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fracture，TLBF)。解剖學理論多以無法短時間吸收化解的瞬間軸向高載荷能量沖擊為TLBF的主要致傷機制[1]，椎體中心受到暴力沖擊時，周圍骨質無法及時分散能量，椎間盤壓力急劇增加，終板向兩側膨出并裂開，髓核通過劈裂間隙被推擠進入椎體成疝，椎體內壓暴漲進而發生爆裂。傳統后路切開復位內固定術治療TLBF的撐開復位效果已獲得臨床廣泛認可[2]。過伸復位法起源于我國古代醫家常用的“雙踝懸吊法”、“拔伸牽引法”及“攀門拽伸法”的共通之處[3]，多借助于傷椎前后縱韌帶與纖維環等附件對其的牽拉作用完成復位，臨床多將其聯合椎體成形術應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折[4]。本研究旨在探討過伸復位法結合椎弓根螺釘內固定術對TLBF的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月我院接受治療的124例TLBF患者，行過伸復位法結合椎弓根釘內固定術者納入觀察組(n=89)，行傳統切開復位內固定術治療者納入對照組(n=35)。納入標準：①臨床癥狀及影像學檢查結果均符合TLBF相關診斷標準[5]；②年齡18～80歲；③明確外傷史導致單個節段受累且具備內固定術治療指征；④經醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書。排除標準：①診斷為胸腰椎病理性骨折或骨折累及多個脊柱節段；②伴有椎體脫位、嚴重感染、漸進性神經癥狀加重或骨腫瘤；③存在風濕或類風濕性關節炎、造血功能、凝血功能、心肺功能障礙及過敏體質等麻醉與內固定術禁忌證；④有精神疾病史、不能耐受或無法配合手術；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥隨訪失聯或臨床資料不完整。觀察組男51例，女38例；年齡27～74歲[(42.94±7.13)歲]；骨折節段T116例，T1229例，L138例，L216例；交通傷29例，墜落傷35例，擊打傷14例，其他11例；Frankel脊髓損傷分級[6]A、B級18例，C、D級30例，E、F級41例。對照組男20例，女15例；年齡30～73歲[(43.18±6.85)歲]；骨折節段T112例，T1211例，L115例，L27例；交通傷10例，墜落傷15例，擊打傷6例，其他4例；Frankel脊髓損傷分級A、B級7例，C、D級12例，E、F級16例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組行傳統切開復位內固定術，采用氣管插管全麻并取俯臥位，以影像學檢查結果為準在傷椎為中心作8～10 cm后正中切口，逐步分離皮下、淺深筋膜、多裂肌肌束間隙入路，并充分暴露傷椎及相鄰的2個椎體；傷椎上下兩側椎弓根處各鉆開擴孔，置入4枚適宜規格的追弓根螺釘，置入預彎并旋轉至契合傷椎區域的特定曲度的連接棒，再以撐開鉗縱向撐開，直至復位滿意，常規留置引流管并縫合切口。觀察組則采取過伸復位法結合椎弓根釘內固定術，麻醉體位與對照組相同，X射線機透視下標記傷椎，并在患者胸部、髂嵴與雙腿枕墊墊高避免腹部受壓，保持胸腰段處于適度過伸狀態，解除骨折節段后凸畸形，手掌掌面向下覆蓋傷椎并垂直于背部向下施壓，力量增加循序漸進，重復5～10次后C型臂X射線機確認復位滿意后可行追弓根螺釘內固定術；X射線機透視下確定椎弓根根部位置，以其為中心作小切口，鈍性分離至椎旁肌，在最長肌與多裂肌間隙顯露進針位點，鉆孔后置入椎弓根螺釘，酌情撐開處理整復直至滿意，常規留置負壓引流管后逐層縫合。兩組患者術后均采取常規消腫、抗感染、水電解質糾正等支持治療，選用芬太尼靜脈自控鎮痛方案，背景輸注0.1 μg/(kg·h)，單次自控鎮痛按壓時予以0.1 μg/kg，時間鎖定15～20 min；術后3 d左右拔除引流管，加用外固定支具保護，10～14 d后可拆線，視具體恢復情況引導患者下床活動，適當實施腰背肌與下肢功能訓練，出院前囑患者按時回院復查，均于術后6個月時觀察治療效果。

1.3療效評估根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]相關標準中TLBF有關局部腫痛、隆突、壓痛、縱向叩痛、肢體萎軟等表現評價中醫證候療效，以1～3分表示“無癥狀”～“重度癥狀”，治愈：X射線片顯示骨折愈合，上述證候積分下降比率>70%；好轉：X射線片顯示骨折愈合，上述證候積分下降比率在30%～70%；未愈：X射線片顯示骨折愈合，上述證候積分下降比率<30%或有所上升。中醫證候療效總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

1.4觀察指標術前及術后3、6月時，采用視覺模擬法疼痛評分量表(VAS)進行評價[8]，分數越高則疼痛程度越大；應用世界衛生組織生存質量測定簡表(WHOQOL-BREF)評估患者生活質量[9]，分數越高則說明生活質量越好；測量脊柱X射線片中傷椎形態參數(矢狀面后凸Cobb角、前緣高度比)，并評估VAS、WHOQOL-BREF得分。術后6月時評價中醫證候療效，并比較并發癥發生情況及圍術期基本指標(手術時間、術中出血量、術后引流量、自控鎮痛泵按壓頻次、下床活動時間、住院時間)。

1.5統計學方法采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據。計數資料以率表示，組間比較采取χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采取t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1中醫證候療效比較術后6個月時，觀察組中醫證候療效總有效率高于對照組(χ2=4.928，P< 0.05)，見表1。

表1 兩組術后6個月時中醫證候療效總有效率比較

2.2傷椎形態參數比較術前兩組矢狀面后凸Cobb角、前緣高度比比較差異無統計學意義(P> 0.05)。術后3、6個月時，兩組矢狀面后凸Cobb角水平均較術前下降(P< 0.05)，而前緣高度比水平均較術前提升(P< 0.05)，術后6個月時組間比較差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后矢狀面后凸Cobb角、前緣高度比水平比較

*與術前比較，P < 0.05

2.3疼痛度及生活質量比較術前兩組VAS、WHOQOL-BREF評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)。術后3、6個月時，兩組VAS評分均較術前下降，且觀察組低于對照組(P< 0.05)；兩組WHOQOL-BREF評分均較術前提升，且觀察組高于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后VAS、WHOQOL-BREF評分比較 (分)

*與術前比較，P < 0.05

2.4圍術期基本情況比較觀察組手術時間、術中出血量、術后引流量、自控鎮痛泵按壓頻次、下床活動時間、住院時間均少于對照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組圍術期基本指標比較

2.5并發癥發生情況比較術后6個月內，觀察組并發癥總發生率低于對照組(χ2=4.413，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較

3 討論

TLBF椎體常出現不同程度的垂直壓縮與屈曲壓縮，可導致骨折塊突入椎管造成神經壓迫損害，對患者日常生活活動能力造成重創，因此及時采取有效的治療措施至關重要。

切開復位內固定術式本身需要充分暴露傷椎及其相鄰椎體，尤其預彎的連接棒置入需進一步剝離擴大容積，因此無法避免大幅損傷椎旁肌肉與韌帶[10]，且操作時間過長導致肌群與韌帶缺血性壞死風險較大，術后可出現腰背部疼痛及肌力減弱，甚至引起慢性椎旁筋膜間室，于預后快速康復不利。本研究結果顯示，觀察組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、自控鎮痛泵按壓頻次、下床活動時間、住院時間均明顯少于對照組，這表明過伸復位法結合追弓根螺釘內固定術相比于傳統后路切開復位內固定術治療TLBF更為簡單易行，不僅安全性良好，且術后脊柱功能恢復效果亦存在較大優勢，因其術式較切開復位內固定造成侵入性更小，加之術前采用過伸復位法，使傷椎通過非手術方法復位滿意，從而簡化手術操作并減少創傷，故術后短期鎮痛需求有所下降。有研究認為，經皮微創手術治療TLBF為多數脊柱外科醫師所推崇，但由于術野較小，精確定位要求更高，因而其手術適應證較為嚴苛[11]，即便借助于X射線透視機定位，也較難達到令人滿意的復位效果。本研究中，兩組患者經過治療傷椎形態參數均有較大改善，但采用過伸復位法的觀察組保持正常脊柱形態效果尤為顯著，其中醫證候療效更好且術后并發癥總發生率較低，提示在術前予以過伸復位手法治療，可有效減少內固定手術操作中復位程序帶來的額外損傷，在避免固定失效的同時，還能有效防止肺部感染、硬膜外血腫、脊髓神經壓迫等并發癥影響康復訓練進程。有學者得到與本研究相似的結論，發現單純應用保守的過伸位方法亦難于取得良好的復位效果，需同時配合手術進行縱向牽引[12]，能達到良好復位效果，還可借助手法干預措施規避因術者經驗而導致的牽引撐開程度過大而導致的內固定斷裂或松動，對維護內固定有效性與避免矯正丟失意義重大。

祖國醫學多將TLBF歸為“折脊”的范疇，其病因主要分為“養骨無源，骨氣虛弱，筋失所養，關節失司”之內因與強力、暴力之外因，而早在元代已有“須用軟繩從腳吊起，墜下體直，其骨便自然歸窠”的復位方法論述[13]，是中醫骨傷治療經驗豐富、源遠流長的直接證據體現。據相關文獻報道，過伸復位是利用枕墊使患者腹部懸空，利用重力令脊柱胸腰椎節段適度過伸，增大椎間間隙而消除小關節與骨折碎片相互交鎖的狀態[14]，且手法按壓相較仰臥位過伸完全依賴重力復位施力穩定且更為有針對性，有助于從根本上緩解患者臨床癥狀。本研究還發現，兩組患者術后疼痛度及生活質量均得到顯著改善，且觀察組改善效果更佳，體會到過伸復位法能將脊柱自畸形向正常形態進行過度矯正，可極大減少椎弓根螺釘置入后的撐開復位程度，降低螺釘承受力矩，甚至不用特意預彎螺釘連接棒，為規避手術操作引起的軟組織損傷創造條件，并能有效避免纖維化作用而維持腰背肌肉功能，利于遠期脊柱形態保持。蔡東哲等[15]認為，手法復位僅僅是TLBF手術治療的有益補充，且尚無統一操作標準，臨床不斷優化手術過程仍必不可少。

綜上所述，過伸復位法結合椎弓根內固定術治療TLBF可有效改善患者傷椎形態參數、疼痛度及生活質量，此方案安全性良好而療效較傳統后路切開復位內固定術更為突出，有較高的臨床應用價值。