肌間隙入路椎弓根螺釘固定融合術治療對腰椎間盤突出癥患者圍術期指標、術后腰痛VAS評分及神經功能恢復的影響

李 穎，謝兆林，譚海濤，江建中，陳國平，甘鋒平，林鑫欣，黃圣斌

(廣西壯族自治區貴港市人民醫院脊柱關節科，廣西 貴港 537100)

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，臨床主要采取手術方法進行治療，包括固定、減壓、融合等，融合治療能夠提高腰椎穩定性，為修復并且重建脊柱功能主要手段[1～3]。當前，常采取椎弓根螺釘固定聯合椎間骨融合術進行腰椎間盤突出癥的治療，且臨床療效顯著。若在該手術治療中采取傳統入路方式，必須廣泛剝離并且牽拉多裂肌，患者術后容易出現腰背肌乏力癥狀，情況嚴重時甚至產生頑固性腰痛或者相鄰節段退變的嚴重并發癥。有研究指出，肌間隙入路開展錐弓置釘以及融合術，可減少手術操作對多裂肌的損害[4]。本文探討肌間隙入路椎弓根螺釘固定融合術治療對其圍術期指標、術后腰部視覺模擬(VAS)疼痛評分及神經功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年12月至2017年1月我院收治的80例腰椎間盤突出癥患者，納入標準：①腰椎正側位、過屈位、過伸位與左右斜位MRI、X射線片以及CT檢查顯示椎體不穩；②臨床表現為下肢放射性疼痛及麻木；③經腰椎X射線片、MRI檢查確定為腰椎間盤突出癥；④同意行椎弓根螺釘固定融合術治療；⑤凝血系統與臟器功能正常；⑥對研究知情，自愿簽署研究同意書。排除標準：①有手術禁忌證；②拒絕行手術治療；③伴隨心肝腎等功能障礙；④合并血液系統疾病；⑤智力障礙或者伴精神類疾病，不能獨立完成檢測項目。采用抽簽法分為兩組各40例，觀察組男19例，女21例，年齡36～70歲[(50.38±5.67)歲]，體重指數(BMI)(22.15±2.38)kg/m2；病程(12.74±1.36)個月；手術間隙：雙節段12例，單節段28例。對照組男16例，女24例，年齡35～68歲[(50.42±5.69)歲]，BMI(22.21±2.40)kg/m2；病程(12.85±1.42)個月；手術間隙：雙節段10例，單節段30例。兩組性別、年齡、BMI、病程、手術間隙等一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2方法兩組行椎弓根螺釘固定融合術，觀察組選擇肌間隙入路：取旁開3 cm，由多裂肌和最長肌間隙有效進入病變部位椎板、小關節以及橫突根部，并在術中將椎弓根螺釘置入患者病變節段，同時切除癥狀側相應椎板與小關節突，將單枚椎間融合器順著椎間隙后斜方位置入；充分沖洗清除殘留骨碎屑，利用防粘連膜保護相應神經根以及硬膜囊，有效固定單側連接桿，并于C型臂X射線機下確定內固定與融合器所處位置，然后放置引流管，將手術切口逐層關閉。對照組選擇傳統后正中入路：根據術前定位結果標記的位置，作一條后正中縱切口，逐層切開皮膚表明、皮下組織以及胸腰筋膜至棘突，并從棘突椎板骨膜下放雙側剝離豎脊肌，選擇一側擴大椎板間隙入路方式實施椎管減壓操作，摘除髓核，然后植骨，有效置入融合器，再于C型臂X射線機下進行病變節段雙側部位經椎弓根鉆孔、固定螺釘、裝棒操作。兩組手術均安排同組醫師完成。術后對患者進行1年時間的隨訪，詳細記錄并發癥與不良事件情況。

1.3觀察指標比較兩組圍術期指標(手術時間、切口長度、術中出血量、術后臥床時間、術后引流量等)、術前與術后1年腰部VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)、脛后神經與腓總神經傳導速率、脛前肌與腓腸肌肌電圖(MUP)，并觀察兩組融合率、并發癥(神經根損傷、切口愈合不良、腦脊液漏等)及不良事件情況。

VAS疼痛評分0～10分，0分：無痛；1～3分：可以忍受的輕微疼痛；4～6分：可以忍受的重度疼痛，睡眠差；7～10分：無法忍受的劇烈疼痛。ODI總分50分，最終記分為：患者實際得分/50(可能最高分)×100%，如果存在一個未答問題，需將其記為：患者實際評分/45(可能最高分)×100%，隨著ODI降低，功能障礙減輕[5]。以電生理檢查獲取脛后神經與腓總神經傳導速率、脛前肌與腓腸肌MUP。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較觀察組手術時間、切口長度、術后臥床時間短于對照組，術中出血量及術后引流量少于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組手術前后腰部VAS疼痛評分、ODI比較

術前兩組腰部VAS疼痛評分、ODI比較差異無統計學意義(P> 0.05)；術后1年，觀察組腰部VAS疼痛評分、ODI均低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后腰部VAS疼痛評分、ODI比較

*與術前比較，P< 0.05；@與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組手術前后脛后神經與腓總神經傳導速率比較術前兩組脛后神經與腓總神經傳導速率比較差異無統計學意義(P> 0.05)；術后1年，觀察組脛后神經與腓總神經傳導速率均高于對照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后脛后神經與腓總神經傳導速率比較(ms)

*與術前比較，P< 0.05；@與對照組比較，P< 0.05

2.4兩組手術前后脛前肌與腓腸肌MUP比較術前兩組脛前肌與腓腸肌MUP比較差異無統計學意義(P> 0.05)；術后1年兩組脛前肌與腓腸肌多相比比較差異無統計學意義(P> 0.05)，觀察組脛前肌與腓腸肌時限大于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后脛前肌與腓腸肌MUP比較

*與術前比較，P< 0.05；@與對照組比較，P< 0.05

2.5兩組融合率、并發癥及不良事件情況比較兩組均無螺釘松動、斷釘或者拔出、椎間融合器移位等不良事件；兩組融合率及并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，經對癥處理之后均消失。見表5。

表5 兩組融合率、并發癥情況比較 [n(%)]

3 討論

椎弓根螺釘固定融合術治療臨床治療腰椎不穩癥可獲得良好療效，尤其對于單節段以及多節段脊柱融合的穩定發揮著非常重要的作用。對腰椎間盤突出癥行手術治療的目的主要為糾正畸形、穩定脊柱、加快融合與早期康復進程。椎弓根螺釘固定融合術能夠有效增加腰椎退變節段所具穩定性，并擴大椎管容積，益于神經功能恢復，屬于腰椎退行性病變患者常規治療術式，故本次研究采取了該手術。1959年Boucher首先在行腰椎融合術時采用椎弓根螺釘[6]。對腰椎間盤突出癥行椎弓根螺釘固定融合術，能夠控制節段間進行的伸屈運動，避免植骨塊受牽張力影響，為腰椎提供理想即刻穩定性以及融合率[7]。椎弓根螺釘固定融合術能增加責任椎穩定性，有效增大椎管容積，益于神經功能恢復，屬于腰椎間盤突出癥常規術式。

后正中入路方式為當前應用最廣泛的一種腰椎后路術入路方式，需從棘突順著椎板向兩側有效剝離椎旁肌群，充分顯露椎板表面，便于手術醫師了解解剖關系并進行操作方便，其中椎弓根螺釘固定、椎管減壓以及椎板切除等操作過程中沒有術野狹小局促不良感覺，被評定為腰椎手術開展標準入路，目前依然得到廣泛應用[8，9]。然而，隨著對后中手術入路方式的不斷研究，其不足也開始逐漸顯現出來，因為該入路需要廣泛剝離并且長時間牽拉椎旁肌肉與周圍軟組織，從而引起神經支配缺失、軟組織缺血或者攣縮等病理變化，使得患者術后存在腰部力量降低、延長臥床時間以及頑固性腰痛等各種并發癥風險，同時椎旁肌廣泛破壞亦有可能減弱脊柱穩定性。Watkins在1959年首次提出在脊柱后外側手術中采取經椎旁肌間隙入路方式，且于腰骶椎后外側融合治療中得到成功應用[10，11]。隨著人們對腰椎三維結構與腰椎間盤突出癥的深入認識，椎旁肌間隙入路方式的優勢將以往后正中入路術缺點逐漸顯露，相較于以往后正中入路，具有損傷小、患者術后恢復快顯著特點，其應用不需要特殊醫療器械，為臨床符合微創以及精準骨科學的有效手術入路[12，13]。

本研究顯示，觀察組手術時間、切口長度、術后臥床時間明顯短于對照組，術中出血量、術后引流量顯著少于對照組，提示與后正中入路相比，肌間隙入路開展椎弓根螺釘固定融合術具有微創性，能夠縮短手術時間及術后臥床時間，減少出血量及引流量，安全性較高。主要因為肌間隙入路方式切口小，對責任椎旁肌剝離少，同時保存了椎旁肌深面相應神經與血管支配，防止術后椎旁肌出現去神經化或者缺血改變；切口外移便于手術操作，防止后正中入路采取撐開器形成的擠壓作用；較小軟組織剝離即可直擊目標病灶，降低椎旁肌擠壓力，防止肌肉韌帶復合體或者神經血管叢受到損傷，從而減少出血量[14，15]。結果還顯示，觀察組術后腰部VAS疼痛評分、ODI顯著低于對照組，與唐建華等[16]研究結論一致。說明肌間隙入路對患者術后疼痛減輕及功能障礙恢復較為有益。觀察組術后脛后神經與腓總神經傳導速率顯著高于對照組，脛前肌與腓腸肌時限顯著大于對照組，提示肌間隙入路進行椎弓根螺釘固定融合術，可促進患者術后神經功能恢復。此外，兩組融合率及并發癥總發生率相當，均無不良事件，表明入路方式并不會影響融合率，兩種入路并發癥均較少且輕微。

綜上，兩種入路方式融合率均較高，并發癥少且無不良事件，肌間隙入路方式行椎弓根螺釘固定融合術治療腰椎間盤突出，具有微創特點，出血量以及與術后引流量均較少，可促進患者術后術后腰痛、功能障礙及神經功能恢復。