心房電機(jī)械延遲時(shí)間對(duì)低CHADS2評(píng)分陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測作用

李 魚，楊 德，黃 敏，王子軍，曾 志，雷 華，江宗澤，陳科宇，任俊偉

(重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 408099)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是一種發(fā)生率較高的心律失常，其中15%～20%可引起心源性腦卒中(cardiogenic cerebral embolism，CE)[1]。目前陣發(fā)性心房顫動(dòng)(paroxysmal atrial fibrillation，PAF)難以準(zhǔn)確預(yù)測其所導(dǎo)致的CE[2]。PAF患者存在左心房增大、功能或順應(yīng)性改變[3～6]。因此超聲心動(dòng)圖是PAF患者的重要檢查手段之一。然而，由于超聲心動(dòng)圖測量左心房大小受AF引起的異常血流動(dòng)力學(xué)所影響，因此將左心房擴(kuò)大或功能受損作為PAF患者發(fā)生CE的獨(dú)立預(yù)測因子尚存在爭議[3～7]。

心房電機(jī)械延遲時(shí)間(atrial electromechanical interval，AEMI)反應(yīng)了整個(gè)心房的電—機(jī)械偶聯(lián)關(guān)系。已經(jīng)用于冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)預(yù)后判斷以及初發(fā)AF患者病情進(jìn)展的評(píng)估[8～10]。最近研究表明，AEMI可作為鑒別診斷PAF的有效手段[11]。此外，AEMI與CHADS2評(píng)分關(guān)系密切，且CHADS2評(píng)分可有效評(píng)估發(fā)生CE的風(fēng)險(xiǎn)[11]。AEMI是否可作為AF患者發(fā)生CE的有效預(yù)測因子目前尚未明確。本研究旨在觀察AEMI是否可作為PAF患者發(fā)生心源性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因子。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1～12月于我院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查患者的病歷資料中，篩選動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示陣發(fā)性房顫患者作為病例組(PAF)，排除合并先天性心臟病、左心室收縮功能降低(EF值<50%、植入起搏器術(shù)后、心臟瓣膜疾病、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟外科手術(shù)病史及圖像質(zhì)量差者，最終納入92例。根據(jù)有無CE病史分為兩組，分別為CE組(n=43例)及non-CE組(n=49例)。

1.2方法記錄患者年齡、性別、身高、體重，根據(jù)公式：體重指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)計(jì)算體重指數(shù)；測量心率、收縮壓及舒張壓；了解患者充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的病史，計(jì)算患者CHADS2評(píng)分(充血性心力衰竭：1分、高血壓：1分、年齡：1分、糖尿病：1分、腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的病史：2分)。

1.3超聲心動(dòng)圖檢查采用Philip iE Enite進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查及測量。探頭為S5-1，頻率為1～5 MHz。患者取左側(cè)臥位，在標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖切面(胸骨旁左心室長軸切面及心尖四腔、三腔、二腔切面)下進(jìn)行二維及組織多普勒測量。應(yīng)用雙平面辛普森法測量左室射血分?jǐn)?shù)(EF值)。應(yīng)用辛普森法測量左心房容積指數(shù)(LAVI)。應(yīng)用脈沖多普勒測量連續(xù)三個(gè)心動(dòng)周期二尖瓣跨瓣血流速度，即舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)和舒張晚期峰值速度(A)，同時(shí)獲得E波減速時(shí)間(EDT)及E/A值，各測值取三個(gè)心動(dòng)周期平均值。獲取心尖四腔切面組織多普勒?qǐng)D像，測量心尖四腔切面左心室側(cè)壁瓣環(huán)獲取舒張?jiān)缙诜逯邓俣?e’)及舒張晚期峰值速度(a’)，并計(jì)算E/e’值。AEMI是指從體表心電圖P波起始至超聲心動(dòng)圖組織多普勒a’之間的時(shí)間(如圖1)，測量其三個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期值并取其平均值。

圖1 AEMI測量方法 從體表心電圖P波起始至超聲心動(dòng)圖組織多普勒a’之間的時(shí)間

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。其中連續(xù)性變量的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述選用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組連續(xù)性變量的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較采用t檢驗(yàn)。應(yīng)用多元回歸分析研究PAF并發(fā)CE的獨(dú)立預(yù)測因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較與non-CE組比較，CE組男性比例、體重指數(shù)、心率、血壓、CHADS2評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者超聲心動(dòng)圖測量參數(shù)的比較與non-CE組比較，CE組E/A、LAVI、EDT、a’、E/e’差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組間e’和AEMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖測量參數(shù)的比較

2.3PAF患者發(fā)生CE相關(guān)影響因素的多元回歸分析年齡、AEMI均與PAF患者CE的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PAF患者發(fā)生CE的影響因素

3 討論

PAF患者的評(píng)估對(duì)防止CE的發(fā)生及預(yù)防具有重要作用[12，13]。過往研究表明[11，14，15]，LA內(nèi)徑、LAVI、A值、a’均為PAF的預(yù)測因子，受圖像質(zhì)量、角度依賴性等影響，以上參數(shù)具有一定局限性。

超聲測量AEMI時(shí)間較簡單，且重復(fù)性較好。近期研究表明[11]，左心房大小、a’值及AEMI時(shí)間均可作為判斷PAF的有效依據(jù)，且AEMI的ROC曲線下面積最大。本研究與該結(jié)果相似。盡管左心房大小和功能可以反映心房電傳導(dǎo)異常改變，但AEMI在評(píng)估AF患者病情進(jìn)展中更為重要。這說明AEMI在評(píng)估PAF中較左心房大小及功能參數(shù)更為敏感。

是否合并CE對(duì)PAF患者的診治決策有重要影響。因此將PAF患者發(fā)生CE的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層有助于臨床進(jìn)行抗凝治療[16]。盡管CHADS2評(píng)分已經(jīng)廣泛應(yīng)用于AF患者CE危險(xiǎn)因素的分層評(píng)估，但是CHADS2評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn)的AF患者仍有接近50%發(fā)生CE[17]。因此，需要一些更為敏感的指標(biāo)對(duì)AF患者的心源性腦卒中危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層。CHADS2評(píng)分針對(duì)房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，簡單易掌握，我院臨床工作中絕大部分是使用該評(píng)分；CHADS2評(píng)分相較于近年流行的CHADS2-VASc評(píng)分更利于發(fā)現(xiàn)潛在的高風(fēng)險(xiǎn)人群，與本研究主旨一致，CHADS2-VASc的主要目的是篩選低危人群以避免過度抗凝；本研究的回歸分析中已經(jīng)考慮了年齡因素，故未采用已包含年齡的CHADS2-VASc評(píng)分。

有研究建議將肺靜脈A波、舒張晚期左心房應(yīng)變以及左心耳峰值流速用作AF患者發(fā)生CE的預(yù)測因子，但仍存爭議[4～6]。研究表明，LAVI與CHADS2評(píng)分之間無明顯關(guān)聯(lián)關(guān)系，并建議將左心房增大作為CHADS2評(píng)分時(shí)的參考因素[18]。眾多研究表明[4～6，18]，將LAVI作為PAF患者CE風(fēng)險(xiǎn)因素分層的新指標(biāo)仍存在爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)AEMI延長可作為AF患者發(fā)生CE的高危因素，特別是通過CHADS2評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn)的PAF患者。已經(jīng)證明AEMI與左心房的基礎(chǔ)電生理特征有關(guān)[19]。因此AEMI延長可預(yù)測AF患者風(fēng)險(xiǎn)CE高低。已有研究證實(shí)了該觀點(diǎn)[8，9]。目前的研究結(jié)果表明，AEMI不僅可預(yù)測房顫發(fā)生發(fā)展，也是PAF患者發(fā)生CE的預(yù)測因子。然而AEMI延長、電機(jī)械偶聯(lián)延遲與發(fā)生血栓栓塞之間存在明顯關(guān)聯(lián)關(guān)系的原因目前尚不明確。

與以往其他研究相比[8，9，11]，本研究PAF的AEMI最優(yōu)截?cái)嘀蹈獭＿@可能與本研究中AEMI的定義不同及患者的個(gè)體差異有關(guān)。早期研究未排除冠狀動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜疾病的患者，這可能也會(huì)導(dǎo)致與本研究中的AEMI參數(shù)不同[20]。

本研究表明AEMI對(duì)PAF患者的診斷以及對(duì)其發(fā)生CE的評(píng)估作用優(yōu)于左房大小及功能參數(shù)。如果超聲心動(dòng)圖檢查過程中懷疑患者有PAF，應(yīng)準(zhǔn)確測量AEMI時(shí)間，并建議其進(jìn)一步檢查和監(jiān)測。有腦卒中病史的患者AEMI值延長更明顯，但LAVI卻無明顯差異。因此，本研究推薦將AEMI作為PAF患者是否進(jìn)行抗凝治療的參考指標(biāo)，特別是CHADS2評(píng)分為低風(fēng)險(xiǎn)的患者。此外，AEMI可能在早期判斷尚無左心房形態(tài)學(xué)改變的PAF患者的左心房功能改變中起著重要作用。

AEMI對(duì)陣發(fā)性房顫患者的診斷作用優(yōu)于通過超聲心動(dòng)圖測量的左房大小及功能參數(shù)。AEMI可作為判斷PAF患者，特別是CHADS2評(píng)分較低的PAF患者發(fā)生心源性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高低的指標(biāo)。