心臟術后并發急性腎損傷的危險因素分析

湯月秋，楊立川

(1.四川大學華西醫院腎內科，四川 成都 610041；2.西南醫科大學附屬三六三醫院血液凈化室，四川 成都 610041)

心血管治療技術的不斷提升使得接受心臟手術治療的患者越來越多，但術后并發癥也隨之增多[1]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是心臟手術術后嚴重并發癥之一，患者腎臟功能嚴重障礙，代謝產物及有害物質難以排出體外，機體內環境紊亂，嚴重者可引起死亡，對患者生命安全威脅大[2，3]。了解心臟手術患者術后發生AKI的危險因素，對減少AKI并發，改善患者預后具有重要意義。本研究探討引起心臟手術患者術后發生AKI的危險因素，以期為臨床預防AKI發生提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2018年1月于我院進行心臟手術的100例患者，納入標準：①年齡≥18歲；②無基礎腎病史；③臨床資料完整。排除標準：①妊娠；②術前發生腎衰竭，行透析治療；③術后短期內死亡；④臨床資料不全。男59例，女41例；年齡20～83歲[(52.58±11.04)歲]；疾病類型：冠心病38例，心臟瓣膜疾病34例，先天性心臟病11例，主動脈瘤5例，其他12例。

1.2方法38例冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術，34例心臟瓣膜疾病患者行心臟瓣膜術，11例先天性心臟病患者行先天性心臟病糾治術，主動脈瘤患者行主動脈瘤術，其他12例患者依據心臟疾病類型進行相應手術。根據患者術后是否發生AKI分為發生AKI組(n=12)和未發生AKI組(n=88)，AKI診斷標準為改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)《急性腎損傷臨床實踐指南》中定義：血清肌酐(Scr)48 h內升高≥26.5 μmol/L；或者在已知或假定疾病發生7d，血清Scr較基線值增加≥1.5倍；或持續6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)。回顧性分析兩組患者臨床資料：年齡、性別、體質量指數(BMI)、吸煙史(每日至少吸一支，持續時間超過1年)、飲酒史(每日至少飲一次，持續時間超過3個月)、腎臟基礎疾病家族史、術前Scr水平、術前血紅蛋白(Hb)水平、術前左心室射血分數(LVEF)、術前補液、手術方法、手術時間、術中出血量、血漿代用品使用情況。

1.3統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床資料比較發生AKI組年齡≥60歲、術前LVEF<45%、術前未補液、使用血漿代用品患者比例均大于未發生AKI組，術前Scr水平高于未發生AKI組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 [n(%)]

2.2術后發生AKI影響因素分析Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、術前Scr水平、術前LVEF<45%、使用血漿代用品均是心臟術后發生AKI的獨立危險因素，術前補液是心臟術后發生AKI的保護因素。見表2。

3 討論

AKI是多種手術圍術期較為常見的并發癥，研究表明，其圍術期發病率為4%～25%[4]。本研究中進行心臟手術的患者術后AKI發生率為12%，與研究相符。目前對于心臟術后發生AKI的原因尚無統一結論，如何減少術后AKI并發已成為重點研究內容。

本研究結果顯示，發生AKI組年齡≥60歲、術前LVEF<45%、術前未補液、使用血漿代用品患者比例均大于未發生AKI組，術前Scr水平高于未發生AKI組。多因素分析結果表明，年齡≥60歲、術前Scr水平、術前LVEF<45%、使用血漿代用品均是心臟術后發生AKI的獨立危險因素。李鑫等[5]研究亦表示，高齡和使用血漿代用品患者發生AKI的風險更高。分析原因，可能是老年患者腎臟會出現退行性病變，腎臟血流量減少，腎體積減小，腎小球率過濾降低；并且其內環境水分相對于年輕患者較少，對體液和電解質紊亂調節功能降低，手術后易誘發AKI發生[6，7]。本研究顯示患者所用血漿代用品為羥乙基淀粉，該物質是新型血容量擴充劑，在眾多手術中均得到使用，具有快速且強效的擴容效應，但同時也會對腎功能造成損害[8]。資料顯示，羥乙基淀粉造成腎損害的原因可能是該物質分子量較大，難以代謝，會聚集在血管內而引起膠體滲透壓升高，腎小球率過濾降低，進而造成腎功能受損[9，10]。研究表明，急性腎功能損傷與羥乙基淀粉使用濃度和劑量相關，心臟手術羥乙基淀粉的使用會增加術后AKI發生率[11～14]。Scr通過腎小球濾過，隨尿液排出，是腎臟功能的重要指標，術前高水平Scr會增加心臟術后患者腎損傷發生率[15]。國外學者研究顯示，患者術前Scr水平超過106 μmol/L時，術后發生急性腎衰竭風險相較于術前Scr水平較低者高出2～5倍[16]。LVEF是左心功能的重要反映，LVEF水平較低時提示左心功能不全，而左心功能不全會導致腎臟血流回流受限和灌注不足，加之手術大量利尿藥物和血管活性藥物的使用，腎臟灌注不足加重，易造成術后AKI發生[17，18]。羅文琦等[19]研究表明，左心功能不全與心臟手術患者術后發生急性腎損傷密切相關。本研究多因素分析結果還顯示術前補液是心臟術后發生AKI的保護因素，因為圍術期液體攝入量不足會導致部分微小血管堵塞和組織器官灌注不足，增加酸性代謝產物，對腎功能造成影響，而術前適量補液能夠改善組織灌注，加速體內代謝物質的排出，減少腎毒性，保護腎功能[20]。

表2 術后發生AKI影響因素分析

綜上所述，年齡≥60歲、術前Scr水平、術前LVEF<45%、使用血漿代用品均會引起心臟術后AKI并發，而術前適量補液是心臟術后發生AKI的保護因素，因此臨床上應對具有相應危險因素的高危患者采取針對性防護措施，同時可在術前進行適量補液，降低術后AKI并發癥發生率。