中重型創傷性顱腦損傷患者凝血功能變化及對預后的影響

王小衛，張婉瓊，王榮輝，王 松

(河北省邢臺市第三醫院神經外科，河北 邢臺 054000)

創傷性顱腦損傷是神經外科常見病癥，在外傷疾病中，其發病率僅次于四肢創傷[1，2]，也是造成患者死亡和殘疾的重要原因[3，4]。而凝血功能障礙是創傷性顱腦損傷的常見并發癥[5，6]，如不能給予患者及時有效的對癥處理，有可能惡化病情，引發繼發性腦損傷，影響患者預后。因而，及時掌握創傷性顱腦損傷患者凝血功能狀況，對于預后評價，具有重要的臨床意義。諸多研究顯示[7，8]，不同嚴重程度的創傷性顱腦損傷患者的預后是存在明顯差異的，因而開展此次研究，以探討中重型創傷性顱腦損傷患者凝血功能變化及對預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2014年8月至2017年8月我院診治的中型創傷性顱腦損傷患者57例為A組，男31例，女26例，年齡為20～71歲[(42.6±6.9)歲]，致傷原因：車禍傷44例、高處墜落傷10例、打擊傷3例。重型創傷性顱腦損傷患者39例為B組，男21例，女18例，年齡21～70歲[(41.9±5.8)歲]，致傷原因：車禍傷30例、高處墜落傷7例、打擊傷2例。AB組患者均符合以下標準：在傷后4 h內入院，經顱腦CT或MRI檢查確診中重型顱腦損傷的成年患者(年齡>18歲)，家屬知情，并簽署知情同意書。排除標準：血液系統疾病、長期服用阿司匹林藥物和明顯器質性疾病患者。健康體檢者41例為對照組，男22例，女19例，年齡為20～70歲[(41.6±5.2)歲]。各組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P> 0.05)。研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2方法凝血功能指標采用德國BE公司生產的全自動血凝儀進行檢測，操作如下：于傷后4、12、24、48、72 h采集被檢人員的肘靜脈血3.6 ml，分別加入2支抗凝管中，搖勻后離心，轉速3000 r/min，時間10 min，獲得血漿后上機檢測，指標包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、D-二聚體、纖維蛋白降解產物。并于傷后1個月評估患者的預后。

1.3評定標準[9]GOS評分1分：死亡；2分：植物生存，僅有最小反應，如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開等；3分：重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；4分：輕度殘疾，殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；5分：恢復良好，恢復正常生活，盡管有輕度缺陷。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用配對t檢驗，重復測量數據比較采用方差分析。計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。等級資料的比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1各組不同時間點凝血酶原時間比較A組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶原時間高于對照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶原時間高于對照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內A組與B組凝血酶原時間增加；12 h后A組與B組凝血酶原時間降低(P< 0.05)。見表1。

表1 各組不同時間點凝血酶原時間比較 (s)

2.2各組不同時間點活化部分凝血活酶時間比較

A組傷后4、12、24、48、72 h活化部分凝血活酶時間高于對照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h活化部分凝血活酶時間高于對照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內A組與B組活化部分凝血活酶增加；12 h后A組與B組活化部分凝血活酶降低(P< 0.05)。見表2。

表2 各組不同時間點活化部分凝血活酶時間比較 (s)

2.3各組不同時間點凝血酶時間比較A組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶時間高于對照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h凝血酶時間高于對照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內A組與B組凝血酶時間增加；12 h后A組與B組凝血酶時間降低(P< 0.05)。見表3。

表3 各組不同時間點凝血酶時間比較 (s)

2.4各組不同時間點D-二聚體比較A組傷后4、12、24、48、72 h的D-二聚體高于對照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h D-二聚體高于對照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內A組與B組D-二聚體增加；12 h后A組與B組D-二聚體降低(P< 0.05)。見表4。

表4 各組不同時間點D-二聚體比較 (μg/L)

2.5各組不同時間點纖維蛋白降解產物比較A組傷后4、12、24、48、72 h纖維蛋白降解產物高于對照組(P< 0.05)，B組傷后4、12、24、48、72 h纖維蛋白降解產物高于對照組和A組(P< 0.05)。傷后12 h內A組與B組纖維蛋白降解產物增加；12 h后A組與B組纖維蛋白降解產物降低(P< 0.05)。見表5。

表5 各組不同時間點纖維蛋白降解產物比較 (mg/L)

2.6A組及B組預后評分比較A組GOS評分高于B組(P< 0.05)，預后評分分布好于B組(P< 0.05)。見表6。

表6 A組及B組預后評分比較

3 討論

近年來諸多研究證實[10，11]，外源性凝血途徑激活是中重型創傷性顱腦損傷患者傷后凝血功能障礙的主要原因。當創傷性顱腦損傷發生后，機體血腦屏障會受到損害，使得腦組織中的凝血因子Ⅲ得以釋放到血液中，在應激條件下，會激活內毒素和炎癥因子的釋放，提高單核細胞與內皮細胞組織因子的表達，從而啟動外源性凝血系統，而內源性凝血系統與之存在交叉作用，可引發機體整個凝血系統的激活，會大量產生凝血酶，并促進纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化，讓機體處于高凝狀況。同時，患者還有可能表現出不同程度的纖溶系統亢進，即創傷性顱腦損傷發生后，腦血管中組織型纖溶酶原激活劑會大量釋放，將提高纖溶酶原和纖維蛋白的結合效率，提高其對纖溶酶原激活物的敏感性，進而激活纖溶系統。

中重型創傷性顱腦損傷患者需要長時間臥床休息和治療，病情較為嚴重時，會減少進食，而使用大量的脫水劑和止血劑治療，這將造成機體血液黏稠，而降低血液流速，加重高凝狀況，這將增加機體的血栓風險，危害度極大[12，13]。當創傷性顱腦損傷發生后，機體凝血功能和纖溶功能會發生改變，打破原有的動態平衡，增加各種不良事件風險。而中重型創傷性顱腦損傷患者出現高凝狀態后，會引起局部或全身性彌散性血管內凝血，損傷腦組織，釋放凝血酶，從而促進了炎癥介質釋放和腦水腫形成。

諸多凝血功能指標的意義不同，分析如下[14，15]：凝血酶原時間是重要的凝血指標，可反映出機體血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原水平。活化部分凝血活酶時間能夠反映出機體凝血因子Ⅴ、Ⅷ水平，代表著內源性凝血系統。凝血酶時間直接體現著纖溶系統狀況。D-二聚體是交聯纖維蛋白原的特異性代謝產物，可在血栓形成后顯著增加，主要見于機體的高凝狀態。D-二聚體的產生表明了纖維蛋白形成和被纖維蛋白酶溶解，提示了纖維蛋白溶解的生物活性。纖維蛋白降解產物可顯著抑制機體血小板聚集和黏附，其在機體內增加后，會提示纖維蛋白、纖維蛋白原降解產物的活性增強，可將其作為疾病嚴重程度的有效評價指標。

綜上所述，創傷性顱腦損傷患者在傷后早期就可發生凝血功能障礙，如果不給予其及時有效的對癥處理，則有可能進一步發展為腦梗死、顱內延遲水腫等嚴重并發癥，會增加患者致殘和死亡風險，因而對患者及早開展凝血功能監測，具有重要的臨床意義。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，需要進一步擴大樣本量再進行探討。