糖尿病合并細菌性肝膿腫的病原菌特征及耐藥性分析

李 佳，唐秀英，譚金哲，袁 嵐

(四川大學華西醫院a.感染性疾病中心；b.實驗醫學科，四川 成都 610041)

作為臨床常見的內分泌疾病與慢性疾病，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者除了具有胰島素分泌缺陷、胰島素作用障礙表現以外，還可誘發多種并發癥，引起全身組織器官損害甚至衰竭，其中細菌性肝膿腫即為DM的一種嚴重的感染性并發癥，其與患者持續的高血糖狀態導致的局部感染病灶難以吸收及感染性疾病風險增加有關[1，2]。流行病學調查[3]顯示，近年來，隨著國內DM發生率不斷增高及廣譜抗生素、免疫抑制劑的應用，因細菌性肝膿腫入院治療的患者顯著增多，可能進一步導致腦膿腫、肺膿腫甚至敗血癥等，嚴重影響患者預后。本研究我院確診的70例DM合并細菌性肝膿腫患者的病原菌特征與耐藥性進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2018年4月我院確診的DM合并細菌性肝膿腫患者70例，男44例(62.86%)，女26例(37.14%)，年齡36～82歲[(60.25±18.11)歲]，DM病程2～14年[(7.07±3.41)年]，并發DM眼病3例、DM腎病2例、DM酮癥酸中毒2例。納入標準：①因發熱、寒戰、腹痛、肝區叩痛、右上腹壓痛、惡心、嘔吐、乏力、呼吸道癥狀、消瘦等臨床癥狀入院就診；②符合耐糖量檢測結果符合DM診斷標準；③符合細菌性肝膿腫相關診斷標準，除了具有明顯的臨床癥狀以外，腹部B超、CT或MRI等檢查顯示肝膿腫，細菌學檢查結果陽性或抗菌藥物治療后有效；④臨床各項資料、治療信息完善；⑤對本研究的目的意義知情。排除標準：①診斷為真菌性肝膿腫；②結核性或阿米巴性肝膿腫；③合并心、腦、肺、腎和造血系統等嚴重疾病；④有精神疾病或精神病史。

1.2研究方法收集所有患者的病史資料、實驗室檢查及影像學檢查相關資料，分析合并細菌性肝膿腫的原因；記錄抗生素治療情況、細菌培養及藥敏測定結果。

1.3病原菌培養與藥敏分析所有患者于抗生素治療前嚴格執行無菌操作，抽取血標本10 ml床旁接種血培養瓶，血標本經實驗室檢測合格后接種至細菌培養儀中進行培養，陽性報警后接種血平板和中國藍平板；膿液直接接種血平板和中國藍平板培養，使用法國梅里埃公司生產的VITEK Ⅱ微生物鑒定系統對細菌培養陽性的標本進行分離及生化鑒定。采用K-B方法對分離的菌株進行藥敏試驗，針對部分菌種采用二倍稀釋法檢測該細菌的最小抑菌濃度，抗生素的選擇及藥敏折點的判讀以美國臨床和實驗室標準協會推薦標準[4]為主要依據。

2 結果

2.1發病原因70例合并細菌性肝膿腫的DM患者發病原因依次為膽管疾病(45.71%)、呼吸道感染(28.57%)及隱匿性感染(25.71%)，見表1。

2.2病原菌分布特征70例合并細菌性肝膿腫的DM患者共檢出病原菌70株，以革蘭陰性菌為主(81.43%)，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌較少(18.57%)，包括金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌等。見表2。

表1 DM合并細菌性肝膿腫患者的發病原因分布

表2 DM合并細菌性肝膿腫患者的病原菌分布

2.3主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星均較敏感，耐藥率均低于20%；而對氨芐西林、環丙沙星不敏感，耐藥率較高，均超過85%，對其他抗菌藥物耐藥率一般。見表3。

表3 肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率

2.4主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感，耐藥率為0；而對青霉素、頭孢唑林不敏感，耐藥率超過85%。見表4。

表4 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

DM病因復雜，常常受環境、飲食作息、遺傳及自身免疫等多種因素共同影響，由于DM患者機體防御功能減弱，長時間持續的血糖升高可不同程度導致感染性疾病的發生風險增加[5]。近年來，隨著人民生活條件的改善，寄生蟲、阿米巴性肝膿腫的發病率逐漸得到有效控制，而人體肝臟為肝動脈與門靜脈雙重血供，后者與胃腸道相連通直接增加致病菌侵入肝臟的概率，導致肝臟實質易發生炎性反應與壞死的化膿性病變；同時，由于DM患者存在難以改變的代謝障礙及抵抗力減低，細菌侵入機體造成的全身化膿性感染，尤其是細菌性肝膿腫在DM患者中仍有較高的發病率，且遠遠高出非DM者[6，7]。臨床文獻[8]顯示，膽道系統疾病已成為引起細菌性肝膿腫的主要致病因素。本研究中，70例合并細菌性肝膿腫的DM患者發病原因依次為膽管疾病、呼吸道感染及隱匿性感染，提示膽管疾病、呼吸道感染、隱匿性感染均可導致DM患者發生細菌性肝膿腫，與馬杰等[9]的報道一致，且該研究認為，非DM患者發生細菌性肝膿腫的首要原因為隱匿性感染。因而DM患者發生細菌性肝膿腫的主要原因與非DM患者存在一定差異。

致病菌與抗菌藥物的選擇是影響肝膿腫患者預后的主要因素之一[10]。病原菌學分析除了可以根據患者膿液或血液標本細菌培養的結果明確是否存在感染性疾病以外，還可從另一個角度評估患者的病情嚴重程度，了解合并細菌性肝膿腫的DM患者病原菌分布及藥物敏感性，可為臨床抗菌藥物的合理使用提供依據。本研究病原菌培養共檢出病原菌70株，以革蘭陰性菌為主，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性菌較少，包括金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、草綠色鏈球菌等。與國內相關報道[11，12]大致相符。Kearney等[13]報道指出，肺炎克雷伯桿菌為亞洲地區最為常見的細菌性肝膿腫致病菌，其與抗菌藥物的過度應用引起人體腸道菌群生活環境紊亂有關。還有研究[14]認為DM患者血管內膜異常可使肺炎克雷伯菌較易通過血源播散。藥敏分析結果顯示，主要革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星均較敏感，耐藥率為均低于20%；而對氨芐西林、環丙沙星不敏感，耐藥率較高，均超過85%，對其他抗菌藥物耐藥率一般。與許建新等[15]報道一致，該研究認為DM合并細菌性肝膿腫者初期治療可做到全面覆蓋革蘭陰性菌與革蘭陽性菌，后期根據藥敏結果調整。此外，本研究發現主要革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感，耐藥率為0；而對青霉素、頭孢唑林不敏感，耐藥率超過85%。據此，建議對DM合并細菌性肝膿腫患者積極進行細菌培養和藥敏試驗，根據病原菌特征和耐藥性合理選擇抗菌藥物治療，同時要注意口腔護理，加強營養支持，及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂等，從而提高治療療效，改善患者預后。