電子護理病歷在婦科臨床護理工作中的應用價值

蔣麗珍

（福建省三明市第一醫院婦科，福建 三明 365000）

護理病歷是護理人員在對患者進行治療和護理的過程中形成的所有文字類資料的總稱，其中記錄有患者的具體病情、治療方案和護理方案，是護理人員為患者提供護理服務的一種文字體現形式[1-2]。近年來，隨著醫療衛生技術的發展及人們對健康的重視，住院患者的數量顯著增加，護理人員的工作日益繁重。在臨床護理工作中，若繼續使用傳統的紙質護理病歷無疑會加重護理人員的工作負擔[3-4]。隨著醫療科技的發展，電子護理病歷作為患者臨床醫療信息的現實載體，在臨床護理工作中逐漸得到推廣應用。本次研究主要探討電子護理病歷在婦科臨床護理工作中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對象為2017年1月至2017年3月期間福建省三明市第一醫院婦科的150份電子護理病歷和150份傳統的紙質護理病歷作為研究對象。將其中150份傳統的紙質護理病歷作為對照組，將其中150份電子護理病歷作為觀察組。兩組病歷均由本科室的同一批護士完成，且電子護理病歷和傳統紙質護理病歷的格式完全相同。兩組病歷中所涉及的患者均是在本科住院接受手術治療的婦科疾病患者。兩組病歷的基本資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

對對照組護理病歷均采用傳統的手寫方式在病歷紙頁上進行記錄，對觀察組護理病歷均采用模板錄入模式進行記錄，錄入后系統會自動生成錄入人員的姓名。電子護理病歷的記錄方法是：1）在患者入院后，將其入院護理評估單填入電子護理病歷系統中。填寫的內容為患者的基本資料，填寫的方式為文檔錄入和選項相結合。2）電子護理病歷中的病情護理記錄單主要采用模板錄入模式，即由護理人員按照模板填寫護理內容。3）在電子護理病歷的體溫單中通過錄入數據，使其自動產生患者體溫波動的圖形。

1.3 觀察指標

觀察兩組病歷中護理內容記錄的完整性、書寫的時間和整潔率。對護理病歷的質量進行評估，具體內容包括記錄的時效性、準確性、完整性、連續性、真實性和對患者進行健康教育與護理操作的規范性，其中不合格項目的總數未超過總項目的10%即視為合格病歷。

1.4 統計學方法

將本次研究中的數據錄入到SPSS20.0軟件中進行處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

兩組病歷的護理內容均記錄完整。對照組護理病歷均無涂改，但整潔病歷只有89份，其病歷的整潔率為59.33%；觀察組護理病歷均無涂改，其中少數病歷中存在錯別字，其病歷的整潔率為100%；觀察組病歷的整潔率高于對照組病歷，差異有統計學意義（χ2=76.5690，P＜0.05）。觀察組病歷書寫的時間短于對照組病歷，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組護理病歷書寫時間的比較（min ，±s ）

表1 兩組護理病歷書寫時間的比較（min ，±s ）

組別 例數 首次書寫的時間 術前記錄的時間 術后記錄的時間對照組 150 7.15±0.17 9.12±0.62 10.05±0.86觀察組 150 2.34±0.21 2.21±0.32 3.05±0.38 t值 218.0365 119.0145 91.1838 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

傳統的手寫護理病歷盡管有統一的規范和格式，但受護理人員個人習慣等因素的影響，很難達到統一規范的要求，且常出現字跡潦草、記錄不全、胡亂涂改等現象，易引起護患糾紛。電子護理病歷的優勢是：1）使用電子護理病歷可完全實現患者資料的電子信息化。2）使用電子護理病歷可縮短護理人員書寫病歷的時間，減少護理人員的工作量，進而提高護理人員的工作效率。3）使用電子護理病歷可對字體、字形進行統一的規范化管理，使護理病歷的格式更為規范。4）在書寫電子護理病歷的過程中，若發現錯誤可及時修改，避免了在手寫病歷時的涂改現象，保持了病歷的整潔度，進而在一定程度上減少了護患糾紛的發生。5）使用電子護理病歷方便醫生和護士及時了解患者的病情[5-7]。6）使用電子護理病歷確保了護理人員執行醫囑的準確性，使護理工作更為標準規范，并可在一定程度上避免醫療差錯及醫患糾紛的發生。7）電子護理病歷便于檢索、查閱和管理。但是，在使用電子護理病歷的過程中仍存在如下問題：1）部分護理人員在將患者信息輸入電腦時不夠仔細，常會出現輸入錯別字的情況，如將“闌尾炎”輸成“蘭尾炎”、英文簡寫輸入錯誤等。2）部分護理人員在電子護理病歷中輸入與以往病歷中相同的治療方案或護理工作內容時，往往會采用直接復制其他病歷的方法，但有時因粗心會出現“張冠李戴”的現象。3）部分護理人員的法律意識淡薄，未對護理病歷進行保密，隨意將自己的用戶名、口令告訴別人或離機時未及時退出電子護理病歷管理系統，易給他人進行違規操作提供可乘之機。本次研究的結果顯示，兩組病歷的護理內容均記錄完整；觀察組病歷書寫的時間短于對照組病歷，其整潔率高于對照組病歷。這說明，使用電子護理病歷可顯著縮短護理人員書寫病歷的時間，提高護理工作的效率，規范護理病歷的管理。