馬克思主義社會系統觀下我國社會醫療保險制度銜接研究

魏夢娟

（上海工程技術大學，上海 201620）

一、相關概念界定

1.馬克思主義社會系統觀。事物是不斷運動和發展的，作為其存在方式的系統也是運動著的、發展著的。構成系統體的各要素之間不斷相互作用、相互優化的過程就是事物的發展。人類社會也是由各種不同的要素構成的，各要素之間相互碰撞作用成具有社會功能的系統整體。馬克思主義社會系統觀從三個方面詮釋了時間和空間里運動著的人類社會，其社會系統觀認為，研究人類社會應基于社會整體觀、社會結構觀、社會層次觀的視角。

2.社會醫療保險制度。1998年，由人社保主管我國建立了城鎮職工醫療保險制度，旨在保障在城鎮工作人群的基本醫療需求。2003年，由衛生部主管，我國建立了新型農村合作醫療保險制度，為廣大農村地區居民提供基礎醫療服務。2007年，由人社部主管，我國建立了城鎮居民醫療保險制度，旨在保障在城鎮居住、未與企業有勞動關系、未納入新型農村合作醫療保險制度的人群的基本醫療服務需求。2012年，為防止居民因為疾病而導致生活陷入困境，我國聯合多個部門建立了城鄉居民大病保險制度。2014年，我國戶籍制度改革，不再區分農業戶口和城鎮戶口。隨著新戶籍制度的運行，我國有關部門于2016年將我國新型農村合作醫療制度與城鄉居民醫療保險制度整合成為城鄉居民養老保險制度。至此，我國社會醫療保險制度體系包括城鄉居民醫療保險制度、城鄉居民大病保險制度、城鎮職工醫療保險制度。新時代下，我國社會醫療保險制度是政府、社會、個人共擔責任，以保障人民基本醫療服務需求為底線，以公平、正義、共享為原則進行社會醫療資源再分配的制度。

3.制度銜接。制度銜接不是基于某個地區社會醫療保險制度的內部銜接和跨地區的社會醫療保險制度銜接的簡單加總，而是基于整個社會和社會醫療保險制度的自我發展的基礎上的相互作用。

二、馬克思主義社會系統觀下我國社會醫療保險制度銜接的政策目標分析

劉文華、白寧（2018）認為，既有文獻給出的政策建議以及為政府所采納的改革方案，均屬于就事論事、零零碎碎、適應反應性的制度微調，零碎性的制度調整缺乏方向性和連貫性，過渡性的制度安排為改革框定了路徑，設置了限制，一方面導致了醫保碎片化的自我強化，另一方面也為醫保去碎片化增添了新的障礙。

我國處于經濟高速發展的新時代，人民無論處于哪個年齡階段，醫療服務的需求都不可避免，我國社會醫療保險制度的銜接問題阻礙了人口流動，不利于社會的發展。社會醫療保險制度與其他社會制度的銜接、社會醫療保險制度內部銜接將有利于我國建立統一的社會醫療保險制度，有利于社會醫療服務規模經濟的形成，有利于人民健康的全面發展。

三、馬克思主義社會系統觀下我國社會醫療保險制度運行現狀

我國是一個相對議政合一的國家，一項制度的頂層設計與具體的實施細則都與地方政府的經濟發展、文化背景息息相關，顯然我國政府職能體系條塊分割的特點是我國制度碎片化的重要原因之一，這種制度碎片化的現象在社會醫療保險制度領域尤為顯著。

1.政府職能交叉重疊與缺位并存。社會醫療保險制度由社保、衛生、民政、財政等多個部門參與管理，形成多頭管理的局，政府部門的職能交叉重疊與缺位并存，各種醫療政面保險形式缺乏統一規劃與協調，并出現管理真空地帶（宋占軍，2018）。以我國現階段在各地試點的與社會醫療保險密切相關的長期護理保險制度的具體實施為例，僅就上海地區而言，長期護理保險從申請需求統一評估到享受到長期護理保險的待遇至少要通過市醫保辦、市發展改革委、市民政局、市衛生計生委、市財政局、區醫保辦、市社會保險事業管理中心、市醫療保險事業管理中心、區醫保中心、市醫保監督檢查十個政府部門，職能部門具體職責的重復設置會導致政府行政效率低下和長期護理保險制度的有效實施。

2.醫保、生育、工傷、長護險聯系密切的險種之間未建立銜接機制。基于全生命周期的視角，每個人從出生到死亡都有生病需要接受醫學治療的風險，在現代醫學中，醫學治療只是恢復健康的起點，后期要完全康復融入社會需要長期的醫療護理和社會支持。醫療、生育、工傷、長期護理背后的風險并不是孤立的，將其限制在各自的險種范圍內且未進行機制的銜接會降低各種險種的效用。每個人在不同年齡階段對上述風險的承擔程度不同，需要的社會保險的構成比例也是不同的，各險種之間不能相互協調和轉換會降低人們參保的積極性，人民的積極性不高會導致各險種基金的支付風險。

四、馬克思主義社會系統觀下我國社會醫療保險制度銜接存在的問題

1.社會整體觀下我國社會醫療保險制度銜接存在的問題及原因分析。社會整體觀認為，我國社會醫療保險制度與我國所處的時代背景有關，不能只孤立地去研究社會保險制度。我國醫療管理系統中的信息不對稱以及不共享導致重復參保的情況屢見不鮮。在我國醫療資源緊缺的現狀下，整個醫療信息系統的信息不對稱不僅使得財政負擔過重，也造成了醫療資源的浪費。

2.社會結構觀下我國社會醫療保險制度銜接存在的問題及原因分析。社會結構觀認為，我國社會醫療保險制度與其他制度是相互作用、共同發展的。在社會保險領域，醫養結合只是將醫療服務與養老服務的供給進行整合，并未將制度層面的養老保險、醫療保險的保費繳納、參保范圍、待遇支付水平進行協調。在社會保障范圍內，醫療轉項救助、醫療保險、醫療福利之間未進行制度的銜接，導致有相應待遇重復支付的情況出現。

3.社會層次觀下我國社會醫療保險制度存在的問題及原因分析。社會層次觀認為，社會系統有不同子系統，不同層次的子系統有不同的功能。政府與市場作為具有不同屬性的社會系統的子系統發揮著不同的功能。在政府與市場形成合作伙伴的模式中，政府的財政支付能力與社會供給的評估都未進行政策銜接，不能有效監督政府的采購行為與社會供給的公共服務或產品的質量。

五、馬克思主義社會系統觀下我國社會醫療保險制度銜接路徑設計

1.促進經濟、信息共享和醫療服務供給的發展。經濟的發展是我國社會醫療保險制度運行的基礎，健康良好的社會經濟環境會有利于社會醫療保險基金籌集規模、籌集范圍、籌集層次的提升。反過來，社會醫療保險基金的保值與增值也將有利于人員的流動，也會進一步促進經濟的發展。在社會醫療服務的供給層面，一方面要解決醫療費用的問題，另一方面要解決醫療服務供給的問題。然而，醫療信息的高度私密性導致醫療信息的共享程度很低，不同地區和不同醫療機構之間為了確保診斷治療符合程序化的規定，無形中浪費了醫療資源。應建立社會醫療保險統一管理平臺，以提高社會醫療保險統籌層次和監管醫療行為為制度銜接路徑的目標，在不違反法律與道德的基礎上提高信息共享程度，以此為基礎為參保人提供更方便快捷的高質量的醫療服務。

2.以長期護理保險為紐帶促進社會醫療保險的發展。就長期護理保險本身而言，其不應該只是應對老齡化帶來的社會問題，也應該是基于整個生命周期面向具有失能、失智風險的人群。長期護理保險與社會醫療保險的制度銜接，不僅有利于長期護理保險制度的發展，也有利于社會醫療保險制度的完善，可以通過長期護理保險制度的全民參與調整社會醫療保險統籌與保障水平，避免出現主管部門不同、服務提供主體不同而導致的“碎片化”局面。在不取消部門邊界的前提下實行跨部門合作，這種合作是全面的，包括公私部門之間、政府與非政府之間、政府部門之間、中央與地方之間的合作等。

為長期護理保險統一決策設置直屬機構，該機構對決策結果負責，整合其他與長期護理保險有關的部門職能，以擴大長護險籌資范圍，制定高質量的長期護理服務為標準，以長期護理保險與社會醫療保險制度協同發展為最終目標。設置長期護理保險儲備金賬戶，對于經濟條件好的人群，可以鼓勵其提高醫保個人賬戶的繳費率，高于醫保個人賬戶繳費標準的部分可以作為長期護理保險繳費儲備金，若當年享受了長期護理保險的全部給付水平還不能滿足參保人員的需求時，長期護理保險儲備金可以作為新一輪的給付前提，經相關評估達到要求后，享受給付待遇；若當年參保人員無須動用醫保個人賬戶的儲備金時，該儲備金將轉化為醫保個人賬戶的基金，有利于社會醫療保險基金個人賬戶繳費率的提高。