醫養結合的養老服務模式與路徑研究

耿 慧，徐穎劍，楊 揚，錢倩嚴慧，譚 佳

（云南中醫學院，昆明 650500）

一、研究背景

截至2017年12月，我國60歲以上老年人口超2.3億，成為世界上唯一一個老年人口過兩億的國家。預計到2020年，全國60歲以上老年人口將增加到2.55億人左右，占總人口比重提升到17.8%左右；高齡老年人將增加到2 900萬人左右。2017年10月，習近平主席在十九大報告中明確指出：“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。”再一次明確提出“醫養結合”，成為備受矚目的焦點話題。

醫養結合的社會養老服務體系指的是以醫療服務為支撐的社會養老服務體系，即以傳統的“居家養老、社區養老以及機構養老”模式為基礎，把老年人健康醫療服務這一核心訴求放在首要位置，通過發展家庭病床、社區健康養老服務網絡、加強養老機構與醫療機構的融合，為不同階段的老年人提供生活照料和健康管理融為一體的養老服務體系。其內容包括：基本生活照料、醫療服務、精神慰藉、健康預防、康復保健服務及臨終關懷等。

二、醫養結合的服務需求

第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，2015年，中國失能、半失能老年人已達4 063萬人，占老年人口的18.3%。老年人照護服務需求持續上升，我國城鄉老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升近9個百分點。分城鄉來看，城鎮老年人自報需要照護服務的比例為14.2%，農村老年人自報需要照護服務的比例為16.5%。其次是社區為老服務中，上門看病需求居于首位。2015年，城鄉老年人的居家養老服務需求項目排在前三位的分別是上門看病、上門做家務和康復護理，其比例分別是38.1%、12.1%、11.3%。其他需求依次是：心理咨詢或聊天解悶服務為10.6%，健康教育服務為10.3%，日間照料服務為9.4%，助餐服務為8.5%。

三、醫養結合的社會養老服務模式發展中存在的問題

目前，在國家政策高度重視的背景下，我國的醫養結合養老模式仍然存在諸多問題，這些問題已成為制約醫養結合發展的瓶頸。

第一，養老服務發展不平衡，供求矛盾突出。老年居住環境建設滯后，農村老年人住所和城鎮公共設施不適老問題突出。醫療康復方面，一方面，大型醫療機構老年病床擁擠，城鎮老年人因為醫保報銷而長期壓床；另一方面，部分養老床位門可羅雀，未能充分發揮分流作用。究其原因在于，基層醫療機構還沒有形成成熟的老年病管理、護理、康復業務體系，在老年人群體中尚未形成首診在基層、大病去醫院、康復回社區的就醫習慣，離分級診療的目標還有差距。

第二，市場定位不清晰，融資困難。運行中市場化程度低，對于養老服務的市場定位不精準，服務和產品單一，不能聚焦核心養老訴求和提供個性化、特色化服務。從調研情況看，民營養老院缺乏政府補貼而不具備價格優勢，“醫”和“養”沒有深度融合，部分社會資本為主體興建的養老機構盲目定位高端，卻長期高空置率。目前運行中的養老機構大部分處于微利狀態，低于市場預期，醫養結合的籌資模式在現行社保體系的制度銜接、實際操作以及籌資風險方面遭遇挑戰。

第三，“醫養結合”專業醫護人員數量不足。人員不足、特別是醫護人員緊缺，嚴重制約了養老服務的質量與發展。養老服務行業內，具有行醫資格的醫師、專業護士、護理人員均嚴重短缺。在社會醫療護理人員普遍短缺的背景下，“醫養結合”服務機構的收入水平較低，導致養老護理員流動性大，專業技能人員招聘難度大；現有從業人員大多學歷較低，缺乏規范化培訓。在高校人才培養方面，我國在老年照護領域幾乎沒有設立相關專業，學科設置上的缺位導致老年照護專業人才儲備不足。

四、醫養結合社會養老模式發展路徑研究—以云南為例

（一）云南發展醫養結合服務模式的優勢

云南兼具低緯氣候、季風氣候、山原氣候的特點。年溫差一般為10℃～15℃，降水充沛，干濕分明，無霜期長，四季如春的氣候為老年人頤養天年提供了絕佳的氣候條件。根據國家環保部2017年統計數據，云南有10個城市躋身2017年中國好空氣城市排行榜50強，其自然景色、人文景觀和民俗風情吸引了大批國內外老齡游客。

為了解云南發展養老產業的認知與需求，我們面向全國發放了調查問卷，回收有效答卷343份。在被調查樣本中，有77.2%的老年人選擇了醫養結合的養老模式，51.3%的老人認為云南是一個適合養老的地區，排名僅次于海南。對于云南的印象中，超過50%的老人普遍認為云南的空氣質量和生態環境很好，但對云南的醫療水平信心不足，僅有36.5%的老人認為云南的醫療水平能夠為其養老提供保障，超過65.5%的老年人認為云南民風純補，總體來說來是一個適合老年人居住的地方。受訪老年人對社會服務的需求程度中，社區衛生服務中心、社區康復護理、家政料理、社區養老服務中心和圖書教育、老年大學五類服務需求占比超過60%。

老人們認為社區應該為老年人提供的醫療服務中，就醫綠色通道、定期體檢、家庭醫生、老年保健與營養指導等需求占比超過70%。同時，健康咨詢（66.9%）、中醫養生服務（59.8%）和急診（52.7%）的需求也超過半數。

（二）發展對策與建議

根據云南的實際情況和特點，在發展本地居民醫養結合養老模式以社區養老服務為主，機構醫養結合服務建設為輔，在滿足本地居民居家和社區養老的需求基礎上，針對省外老年人，發展以康養旅居為主的區域特色化養老產業。

1.建立老年照護需求評估體系。要滿足老年人醫養結合的養老需求，首先要對服務對象的需求進行精準識別，確定養老和醫療服務的需求類型，然后進行分類管理。因此，通過對老年人生活、生理、心理狀況的科學評估，能夠科學的確定政策目標群體，提高老年人醫療、養老資源的利用效率，更是分級診療和雙向轉診的重要依據。應以目前社區開展的老年人健康體檢為基礎，建立老年人健康檔案；通過社區服務中心針對老年人生活、精神狀態進行跟蹤管理，形成老年人照護檔案。將老年人分為健康活力老人、康復性老人、借助老人、半失能老人、失能老人、失智老人、臨終關懷老人，根據評估結果選擇適用政策和服務類型。當然，這兩種數據庫的來源歸口不同，但需要做到統一管理，才能實現醫養結合需求側的有效識別與動態管理，這至少需要衛健和民政的協調與配合。

2.加強社區醫養結合服務供給。第六次全國人口普查顯示，我國居住在城鎮的人口為66 557萬人，占總人口49.68%，農村人口是50.32%。老年人口中，絕大多數都生活在基層、在社區。因此，醫養結合服務的重心在于社區，政策的制定、養老機構都應該明確這一定位，這一定位與醫改的方向不謀而合。2017年的政府工作報告中提到，積極應對人口老齡化，發展居家、社區和互助式養老，推進醫養結合，提高養老院服務質量。筆者在對343位老年人問卷調研后發現，77.5%的受訪者選擇在本地養老，49.6%的人選擇居家養老，選擇社區養老和養老機構的占比分別為37.2%和13.2%。這是對居民養老意愿的體現，此組數據雖然不能與“9073”完全吻合，但卻仍然反映出當下中國居民養老方式的基本模式，即以居家養老為主，社區養老為輔，機構養老補充。因此，建立以社區為中心的醫養結合專業服務體系，不僅可以將醫護服務輻射到家庭，還可提供轉診服務。圍繞這一思路，政府應加大社區養老相關的資源投入，建立、完善日間照料中心、養老驛站等社區養老設施，例如在已建成小區中結合已有公共設施服務老人，在未建小區中，出臺政策鼓勵調動地產商，加大養老公共設施的投入，建設嵌入式養老社區，充分發揮社區衛生機構的醫護、康復、健康咨詢指導、轉診等職能。落實真正意義上的“家庭醫生”制度，社區衛生服務站及其他醫療機構定點聯系需要醫療保健服務的居家老人，提供“上門”服務，將社區醫養服務資源輻射到居家老人。建議分別選取城鎮和農村成熟社區開展醫養結合養老模式試點街道，摸索可行的醫養融合方式。

3.豐富醫養結合服務內容，提升服務質量，滿足老年人多樣化需求。當前有大量退休老年人因尋找醫養結合服務而陷入保健品傳銷網絡，上當受騙，這從側面反映出老年人對醫養結合服務的強烈需求，但供給乏力，有效購買力未能轉變為良性消費，養老產業同樣需要供給側改革。從問卷調研數據可以看出，老年人醫養的需求是多樣化的，涵蓋了生活、身體和心理需求。在生活方面，生活照料，家政服務，幫助日常購物，老年飯桌或送飯，日托站或托老所；在身體方面，康復護理，醫療保健，上門看病，陪同看病；在心理方面，精神慰藉、日常陪伴，聊天解悶，法律援助，老年人服務熱線等。

4.建立長期照護保險制度。針對老年人群的特點，長期護理和基礎醫療的需求較為普遍，因此保險的重點應是基礎健康保健，包括定期體檢、診療、慢性病管理和康復護理、健康咨詢與指導服務。建立長期照護保險制度可參照國外長期照護的成熟案例，日本“介護保險”是醫養融合較為充分的養老護理保險，覆蓋40歲以上全體人群。在國內，青島市長期醫療護理保險制度的實施開創了我國以社會醫療保險統籌基金支付長期照護服務費用的先例，它首次將老年人醫療服務與照料服務納入統一社會保險形式制度框架，非常具有參考價值。建議不同地區開展試點，除利用現有醫療保險制度以外，還可鼓勵保險公司開發商業保險產品和服務作為補充。

5.加快人才培養與發展。在國內醫護人員整體不足的現實情況下，老年慢病管理、護理人才缺乏仍然是醫養結合服務的瓶頸。針對現有養老服務行業從業人員，加大醫護專業技能的培訓、監督和考核，提高專業從業人員的薪酬待遇。現階段可整合退休、下崗、務工等人員，經過專業醫護、康復培訓后，資格認證后吸納到養老服務行業中，尤其鼓勵退休老人愿意參與互助式養老以彌補短期內的人才缺口。遠期則需要制定政策鼓勵醫藥院校開設、擴大老年護理、健康管理等專業的招生力度，加大對此類專業的補貼，尤其注重高職高專學校培養相關專業應用型人才。當然，從長遠來看，人才的流動遵循勞動力市場經濟規律，挖掘養老行業發展潛力，著力培育養老服務優質企業，以行業薪酬優勢吸引人才，才符合市場規律。

6.推進康養旅居為主的區域特色化養老產業發展。首先，康養旅居養老。全國老齡委的一項調査顯示，目前我國每年老年人旅游人數已占到全國旅游總人數20%以上，這一群體出游意愿較平均水平更為強烈。問卷調查樣本數據表明，全國最適合養老地區的選擇中，分別有52.1%和51.3%的人選擇海南和云南作為最適合養老的城市。云南以其豐富多彩、歷史悠久的旅游文化吸引了中外游客，老年游客更是因獨特的氣候和適宜的物價水平而對云南青睞有加。云南傳統的旅游業應針對老年人養老需求開發康養旅居類產品和服務：以溫泉康療為資源依托的康體療養型；以民族醫藥、生物保健為特色的健康養生型；以大型養老社區為依托的休閑度假型；以特色鄉村風情、農事娛樂體驗、鄉村綠色田園景觀為依托的農家寄宿型；隨季節、時令變化遷移居住地的候鳥式養老。康養旅居需要政府整體規劃、引導并進行資源投入，對愿意到云南旅居的老人實行優惠政策和便利服務，吸引老年人將赴滇短期旅行轉變為候鳥式旅居或久居。調研中反映出僅有36.5%的老人認為云南的醫療水平能夠為其養老提供保障，因此，進一步加大各級醫療機構老年病科建設，提升社區、養老機構中的醫護服務水平能夠為老人到云南旅居解決后顧之憂。除此之外，問卷調研數據表明，82%的被調研者認為云南整體房價水平低于10 000元/平方米，可以接受到云南旅居的最高消費水平平均值為2 700元/月。所以，穩定居住成本，抑制房價過快增長有利于吸引省外老人赴滇養老。其次，中醫藥康養。中醫藥中醫學以整體觀、辯證觀為靈魂，強調辯證施治，其“治未病”的理念深得人心，且在針對慢性病治療和康復方面具有優勢。云南是名副其實的“藥材之鄉”，其豐富和寶貴的中醫藥資源，為云南發展中醫藥康養產業奠定了極為有利的基礎。

加之云南省區位、氣候、生態等養老資源豐富，要發揮中醫養生保健、治未病的特色優勢，通過體質辨識、針灸推拿、藥膳調理等方式，改善老年人亞健康狀態，防治老年病、慢性病；融合中醫藥辨證論治的理念，提供個性化、有針對性的養老服務；利用中醫藥文化在健康教育中的獨特作用，增強老年人健康素養，讓每個人成為自己的健康責任人，從而構建有中醫藥特色的家庭養生、健康養老模式，實現關口前移，延長人均預期健康壽命，縮短其與人均預期壽命的距離。