足底皮膚脫套傷經植皮修復術后致殘程度鑒定一例

陸海東

摘 要：司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。隨著社會進步，居民的維權意識的提高，進一步推動司法鑒定的社會需求的增長。但由于當事人損傷的復雜性、司法鑒定人對于損傷的認識不同及鑒定標準條文的多樣性，往往同一個損傷結果可得出不同的致殘程度。現基于右足毀損傷的致殘程度鑒定，提出個人觀點。

關鍵詞：司法鑒定；致殘程度；右足毀損傷

一、簡要案情

方某，男，48歲，2018年1月23日，因交通事故致右足脫套傷。查體：右足完全毀形，足趾末端血運不良，呈現蒼白色。傷口內沙塵、襪子碎屑等異物很多，粘附在皮膚、皮下組織、跖骨、跟骨及距骨上面，右足內側約20×5cm創口，足背及足底皮膚脫套，趾跖關節、跗骨間關節骨折脫位嚴重，跟骨粉碎嚴重，并且有3×5×3cm的骨質缺損，右足活動明顯受限。X線片示右足多發骨折脫位，錯位明顯。入院后行“右足清創探查術+跖跗關節固定+跗骨間關節固定+跟骨切復內固定術”、“右足清創+VSD覆蓋+異體皮植皮術”、“右足清創+左背闊肌肌皮瓣游離移植+左大腿取皮右足創面整復手術”、“清創+右足局部肌瓣轉移修復創面+左大腿取皮植皮術”、“右足移植皮瓣修整術”。2019年6月2日行右足底皮瓣修薄術。出院診斷：右足毀損傷。

二、法醫學檢查

方某于2019年8月25日委托本所進行司法鑒定。查體見右足底跖骨頭部至右小腿下段后側可見一23.0×29.0cm植皮區，臃腫，足弓消失，右踝關節活動功能部分受限，右足趾活動功能喪失，右足背可見一9.0×6.0cm疤痕。（附圖1）

2018年1月23日某醫院的X線片見右足多發骨折，關節脫位，右跟骨毀損（附圖2）。2018年1月25日的X線片見右足多發骨折伴關節脫位克氏針內固定術后，右跟骨可見小骨片分離，右踝關節在位。2019年5月30日某醫院的X線片見右足第一跖骨近段、多發跗骨、跟骨、距骨部分骨質缺如，跗骨處可見三枚克氏針。

三、鑒定意見的分歧

根據上述病史資料記載、影像學片顯示、法醫學活體檢查結果，對于這類案件存在以下幾種觀點：①根據足弓結構破壞程度進行定級；②根據足趾活動功能喪失情況進行定級；③由于右足毀損傷經植皮手術后，足底皮膚結構破壞，根據其遠距離活動受限進行定級。

四、討論

（一）足部皮膚解剖及功能

足是人體的一個重要器官，足底皮膚軟組織的缺損在足部創傷中較為常見，其中燒傷、機械創傷以及慢性疾病導致的潰瘍（如糖尿病）是造成足底皮膚軟組織缺損及功能喪失的主要原因。 從組織學結構上看，足底皮膚軟組織和人體其他部位的皮膚軟組織存在一定的差異。足底皮膚致密，具有較厚的角質層，皮下組織結實并有脂肪墊，可緩沖足底壓力對神經和血管的壓迫。足底皮膚組織中有垂直走形的纖維與足底肌肉的腱膜相連，可有效地限制皮膚過度移動，形成“皮膚連接”。同時，足底皮膚組織中的脂肪墊內充滿了散在的細小而強韌的結締組織纖維束，可固定皮膚，限制脂肪移位，它們的排列方向與承受的主要壓力方向相適應。因此，足底皮膚具有耐磨、耐壓、承重的功能，并且有不打滑和不同部位厚度不同的特點，有利于行走和負重時的穩定。目前國內、外對足底皮膚軟組織缺損主要是通過皮瓣移植來進行修復。利用患者的健康部位來修復足底皮膚軟組織的缺損，雖然對足底皮膚的感覺恢復、足底厚度及耐磨、耐壓方面有一定改善，但是移植皮瓣（除足底內、外側皮瓣）愈合后缺少足底皮膚組織的特有結構，易造成移植修復后足底皮膚出現反復潰瘍和移植皮瓣在行走負重時出現的“足底打滑”現象。

（二）傷殘等級評定

（1）足跟、足外側緣、拇趾基底部為身體重力的支持點，也是構成足部內側縱弓、外側縱弓和橫弓的組成骨，足弓是維持身體平衡的重要結構，足弓具有彈性，吸收震蕩、負重，完成行走、跑跳等工作。復讀2019年5月30日的X線片可見右足第一跖骨近段、多發跗骨、跟骨、距骨部分骨質缺如。由此可知，其足弓已完全破壞，并且足底部身體重力的支持點也破壞，故而其行走、跑跳等動作將受到明顯影響。

（2）被鑒定人足底皮膚脫套經植皮修復后，其足底皮膚原有結構已經破壞，原有的耐磨、耐壓、承重功能喪失，對其行走和負重時的穩定造成明顯的影響，并且容易出現反復潰瘍和在行走負重時出現的“足底打滑”現象，故而其遠距離活動能力明顯受限。

（3）被鑒定人目前右足趾活動功能喪失，可由于右足第一跖骨近段、多發跗骨、跟骨、距骨部分骨質缺如、右足底及足背皮膚脫套傷后所致。

五、結束語

綜上所述，被鑒定人發生交通事故時，傷勢比較嚴重，醫生為保留其右足的功能及形態，進行了皮膚移植修復等手術治療，但是，由于進行足底移植皮瓣手術的自身特點所限，故無法恢復它原有組織學特點。并且損傷時足部組成骨損傷嚴重，骨質缺損較多，故而其足弓結構完全破壞。再者，在上述損傷基礎的影響下，又造成其右足趾活動功能喪失。在上述因素影響下，雖然右足的形態得以保留，但是其右足的功能已完全喪失，而且不可逆，造成其今后遠距離活動受限。因此，依照我國《人體損傷致殘程度分級》標準附則6.1條，比照附錄A.8）條之規定，綜合評定為八級傷殘。

參考文獻：

[1]劉樹偉，李瑞錫主編.《局部解剖學》第8版，人民衛生出版社.

[2]陳孝平，汪建平主編.《外科學》第8版，人民衛生出版社.

[3]劉玉新著.《足底皮膚軟組織支架的構建及其組織誘導功能的培育》南方醫科大學，2012年.