急性肺栓塞的臨床診斷及治療方法探討

蘭祖，程玲燕

（廣西河池市人民醫院，廣西 河池 547000）

0 引言

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism,APE）發生的主要原因是內外源性栓子對肺動脈的主干或分支造成了堵塞，從而導致肺發生急性的循環障礙，引發一系列的病理生理綜合征[1]。目前國內APE發病率仍然很高，死亡率極高，且臨床上容易漏診。為進一步提高APE的正確診斷率，降低漏診率，筆者對32例已確診的急性肺栓塞病例資料進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

患者資料來源于2015年10月至2017年10月在本院呼吸內科已確診的病例共32例，男19例，女13例，年齡在56-73歲之間。所有病例診斷方法均參照中華醫學會呼吸病學分會《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》進行[2]，入院后患者均按照常規的方法進行治療，并同時給予抗凝劑擴管藥物進行聯合治療。

1.2 診斷方法

（1）根據患者臨床表現：呼吸困難、胸痛、暈厥、發熱、咳嗽、心悸等。（2）根據患者的病情需要，分別配合下列輔助檢查：心電圖檢查；血氣分析；D-二聚體檢測；心臟超聲影像檢查；放射性核素肺掃描；胸部螺旋CT；肺動脈造影。

1.3 治療方法

32例患者均用尿激酶溶栓治療，并配合抗凝治療，尿激酶劑量為20000IU/kg，靜脈滴注，要求在2h以內完成滴注，同時給予5000IU低分子肝素鈣皮下注射，每12h皮下注射一次，3d后，加華法令治療，每天2-3mg，華法林與低分子肝素重疊使用3-5d后停用肝素，續服華法令，用藥期間監測INR（國際標準化比率），當INR恢復至2-3時，停用低分子肝素，持續以法華令展開治療3-6個月。

2 結果

2.1 32例急性肺栓塞患者臨床特點分布

如下表1。

表1 32例患者的臨床特點及分布比例

2.2 各項輔助檢查結果

2.2.1 血氣分析

所有患者均行血細胞分析，出現低碳酸血癥（PaC02＜35mmHg）合并低氧血癥（PaO2＜80mmHg）有30例,正常2例。

2.2.2 心電圖檢查

顯著肺性P波18例，右束支傳導阻滯16例，V1-V3T波低平，雙向倒置31例，其中T波深倒置23例，V1導聯S波升支粗鈍切跡7例。

2.2.3 肺部CT掃描

發現肺部浸潤狀陰影25例，胸腔積液4例；右肺下動脈增寬并可見肺動脈內不同程度的充盈缺損19例；正常1例。

2.2.4 D-二聚體

32例患者均行D-二聚體檢測，其中29例患者D-二聚體高于正常值（＞500ug/mL），3例D-二聚體在正常范圍內。

2.2.5 同位素肺灌注/通氣掃描

6例患者行同位素肺灌注/通氣掃描，表現為栓塞部位血流灌注缺失，但肺通氣正常或接近正常。

2.2.6 靜脈彩超檢查

11患者例行下肢靜脈彩超檢查，發現7例深靜脈栓形成，4例正常，但這4例經下肢靜脈磁共振檢查后提示有栓塞。

2.2.7 心臟彩超

所有患者行心臟彩超檢查，發現輕度主動脈瓣反流5例，肺動脈高壓21例，右房、右室增大4例，三尖瓣反流1例，心包積液1例。

2.3 治療效果

32例患者經積極的對癥處理后，采用溶栓加抗凝治療，所有患者肺動脈壓力顯著降低，呼吸困難、胸痛、心悸等癥狀明顯好轉，除1例患者死于呼吸衰竭外，其余31例患者經治療后心肺功能明顯得以改善，最后均康復出院。

3 討論

3.1 急性肺栓塞早期診斷

在發病早期患者的臨床表現并不呈現出特異性，但不同的患者所表現出的癥狀不相同，而疾病的共同特征是患者表現為程度不一的呼吸困難及胸悶，部分患者有胸痛，部分患者無胸痛，且大部分的患者沒有咯血現象。有臨床研究報道[3]，聯合出現呼吸困難、胸痛、咯血三聯征者不超過30%，并證實有明顯的血壓下降或暈厥者，多提示有大面積肺栓塞。臨床上我們發現，心電圖顯著SIQШ和TШ比例較小，V1-V3導聯有T波改變和V1導聯的S波升支粗鈍，多提示有右心室負荷增加，暗示肺部有大面栓塞[4]；并有研究證實，下肢靜脈血栓常易并發肺栓塞，發生率為70%-90%[5]。因此，筆者參照國內外先進經驗，在診療過程中，對于一些有明顯發病危險因素的患者在診斷時首先考慮有肺栓塞的可能；經深靜脈B超發現下肢靜脈血栓、血生化檢查D-二聚體＞500μg/mL，若患者發生低氧血癥時，進行心臟超聲檢查顯示有肺栓塞的征象，若心電圖有可疑的表現則需要進一步進行肺血管CT或是同位素肺灌注/通氣掃描檢查以幫助確診[6,7]。

3.2 急性肺栓塞的治療

患者被確診后應及時進行對癥處理，同時對于癥狀表現明顯且病情嚴重的患者應及時進行呼吸機輔助通氣，以有效地糾正患者低氧血癥，同時也能夠緩解呼吸肌疲勞及心臟負荷，能夠為進一步治療爭取時間，之后采取有效的抗凝治療措施，即抗凝及溶栓治療：用尿激酶靜滴可迅速溶栓，恢復肺組織再灌注，改善右心衰竭癥狀，提高肺毛細血管容量[8]。但溶栓治療要早發現早用藥，對于2W以內的新鮮血栓治療效果最好，若病程在2W以上，可先行相應的手術治療，在進行手術之前應將患者的肺動脈血流恢復正常。對于抗凝沒有禁忌的患者應及時進行抗凝治療，使用抗凝藥物。常用的抗凝藥物主要有低分子肝素鈣及華法令，前者在應用時間上以7-10d為宜，一般的情況下患者在應用藥物48-72h后病情會趨于穩定，則加服華法林抗凝治療。成人在應用華法令是保證首次劑量為3mg，之后的使用劑量應根據患者的病情變化進行調整，同時進行生化檢驗，根據結果調整劑量，將凝血酶原時間控制在比正常的延長1.5-2.5倍，達到國際正常化比率2.0-3.0之間。指導患者連續應用3-6個月，對于一些有肺動脈高壓及肺心病的患者療程可適當延長。

3.3 小結

引起急性肺栓塞的危險因素很多，臨床醫師應認真分析疾病特點，進行有針對性的檢查，這樣才不耽誤患者病情，做到早明確診斷早正確治療[9,10]，才能減少肺栓塞的誤診率，降低病死率，真正落實以人為本的醫療理念。