甲狀腺乳頭狀癌超聲表現與BRAF V600E基因突變相關性*

溫 泉 錢林學* 羅渝昆

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)最為常見。雖然PTC預后較好，但其中仍有一部分患者會出現被膜外侵犯、術后復發、淋巴結轉移及遠處轉移的情況，影響患者的治療效果和生存質量[1]。

隨著分子生物學的發展，甲狀腺癌相關基因研究不斷深入，而BRAF基因被認為與PTC的診斷及預后密切相關。BRAF基因又名鼠類肉瘤濾過性的毒菌致癌同源體B1(v-raf murine sacomaviral oncogene homolog B1，BRAF)，是RAF基因家族的成員[2-3]。大量研究表明，BRAF V600E基因突變僅存在于甲狀腺惡性腫瘤，以PTC的突變率最高，而在正常甲狀腺組織及甲狀腺良性病變中并不存在[4-5]。目前，BRAF V600E基因突變作為一個針對PTC特異度較高的標志物，已經開始應用于臨床，逐漸成為PTC術前診斷以及預后評估的新指標。而目前對PTC超聲特征與BRAF V600E基因突變相關性的研究尚不多見。為此，本研究通過收集回顧臨床資料，對聲像圖進行整理，分析PTC患者的臨床特點及超聲特征與BRAF V600E基因突變相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1-10月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院行甲狀腺癌根治術及頸部淋巴結清掃術的403例PTC患者，且術前已行甲狀腺及頸部淋巴結超聲檢查，并行甲狀腺結節細針穿刺活檢，獲得細胞樣本行BRAF V600E基因突變檢測。病理診斷及BRAF V600E基因突變檢測由醫院病理科具有中級以上職稱醫師完成。在403例患者中男性105例，女性298例；年齡20～69歲，平均年齡(44.2±10.1)歲；病灶最大直徑3.0～51.0 mm，平均直徑(10.6±7.8)mm。根據BRAF V600E基因突變檢測結果將其分為兩組，BRAF V600E基因突變檢測陽性的患者為突變組(297例)，其中男性77例，女性218例；年齡22～69歲，平均年齡(43.6±9.8)歲；BRAF V600E基因突變檢測陰性的患者為野生組(106例)，其中男性28例，女性80例；年齡20～66歲，平均年齡(44.8±10.7)歲。檢測前已經告知患者存在的風險，患者理解并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①患者術后石蠟切片病理診斷為PTC；②初次手術患者；③術前未接受過抗癌治療及內分泌治療；④術前超聲引導下甲狀腺穿刺病理證實為PTC；⑤具有較完整的臨床資料。

(2)排除標準：①合并其他部位的非甲狀腺轉移腫瘤；②有頭頸部放射治療史及遠處轉移；③術中未行頸部淋巴結清掃；④合并其他內分泌系統疾病及代謝性疾病；⑤信息不完全。

1.3 儀器設備

常規超聲檢查使用IU22型超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)，L12-5高頻線陣探頭，探頭頻率5～12 MHz；GE Logiq 9彩色多普勒超聲儀(美國GE公司)，7L線陣式探頭，探頭頻率5～6 MHz。

1.4 檢查方法

囑患者仰臥平靜呼吸，首先將探頭置于頸前正中、甲狀軟骨下方，從上向下滑行直至甲狀腺下極為止，再分別對左葉和右葉進行檢查。對甲狀腺結節應顯示其全貌，并進行測量。同時應注意對頸前區及頸外側區淋巴結進行檢查。

1.5 評估方法與評價指標

(1)評估方法。在預先不知病理結果的情況下，由1名醫師及1名具有中級以上職稱的超聲醫師對兩組患者的聲像圖進行重新判讀；當2名醫生判讀結果出現不一致時，協商一致后記錄判讀結果。

(2)評價指標。包括：病灶數目、最大徑、縱橫比、邊緣、是否接觸被膜、邊界、聲暈、內部是否呈低回聲、回聲是否均勻、鈣化以及血流。

1.6 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采取非參數檢驗，應用x2檢驗對PTC超聲表現與BRAF V600E基因突變情況行單因素分析。以BRAF V600E基因突變情況為因變量，以PTC超聲表現為自變量，應用Logisitic回歸模型分析PTC常規超聲表現與BRAF V600E基因突變的相關性，得到相應的回歸系數(β)、標準誤差(standard error，SE)、OR(95%置信區間(confidence interval，95%CI)及P值。采用雙側檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征、超聲表現與BRAF V600E基因突變情況相關性的單因素分析

(1)在403例PTC患者中突變型297例，占73.7%(297/403)，性別及年齡與BRAF V600E基因突變均無相關性(x2=0.001，x2=1.060；P＞0.05)，見表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌患者性別和年齡與BRAF V600E基因突變情況相關性[例(%)]

(2)單因素分析超聲圖像特征中病灶數目、邊緣是否規則、是否接觸被膜、血流及是否含有微鈣化的5項內容與BRAF V600E基因突變存在一定的相關性，差異有統計學意義(x2=6.648，x2=4.977，x2=5.745，x2=3.914，x2=4.564；p＜0.05)，見表2。

表2 甲狀腺乳頭狀癌患者超聲表現與BRAF V600E基因突變情況相關性[例(%)]

2.2 PTC超聲表現與BRAF V600E基因突變多元二分類logisitic回歸分析

二分類多元logisitic回歸分析結果，僅腺體內多發病灶是BRAF V600E基因突變的危險因素(OR=3.719，p＜0.05)，見表3。

表3 多元logisitic回歸分析結果

3 討論

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，近年來全球范圍內甲狀腺癌的發病人數快速增加并引起醫學界的重視。有學者認為，甲狀腺發病率的增加幾乎全部歸因于PTC發病率的增加[6]。相關研究表明，PTC極易出現早期頸部淋巴結的轉移，雖然頸部淋巴結轉移并不影響PTC患者的生存期，但會影響患者的生存質量。

大量研究從臨床、病理及分子生物學等角度探討了影響PTC患者預后的各種因素。近年來，甲狀腺癌相關基因研究進展很快，而其中BRAF基因被認為與PTC的診斷及預后密切相關。BRAF基因位于人染色體7q34，包含18個外顯子，編碼蛋白質分子全長約94 kD，有783個氨基酸殘基，屬于絲氨酸，蘇氨酸蛋白質激酶類。BRAF基因突變90%以上是T1799A點突變，蛋白質產物中第600位的賴氨酸(V)谷氨酸(E)所替代(V600E)，從而使BRAF激酶發生持續性活化，激活絲裂原活化蛋白激酶通路導致癌變[2-3]。2002年，Davies等[7]對腫瘤細胞株DNA突變篩選后發現，甲狀腺癌中存在BRAF突變。BRAF V600E基因突變可引起甲狀腺激素合成及碘代謝相關基因的表達下降，使得甲狀腺濾泡細胞攝碘能力下降，導致PTC患者對放射性131I治療不敏感，表明BRAF基因突變也可作為患者的預后評價指標[8-10]。有研究表明，在甲狀腺良性結節與甲狀腺正常組織中BRAF基因突變并不存在，其是PTC特異性的基因突變類型， 且與腺外侵犯、淋巴結轉移和分期較高等與PTC復發、死亡有關的因素存在相關性[4-5]。目前，BRAF基因突變作為一個針對PTC特異度較高的標志物，已經開始應用于臨床，逐漸成為PTC術前診斷以及預后評估的新指標。而目前對PTC超聲特征與BRAF V600E基因突變相關性的研究尚不多見。

3.1 臨床相關因素與BRAF V600E基因突變情況的分析

BRAF V600E基因在PTC中的突變率為31.3%～86.1%[11-12]。Mathur等[13]進行的一項大樣本的研究中，BRAF V600E基因突變率可高達88%。石臣磊等[14]對126例行PTC手術患者石蠟切片中的DNA進行檢測，結果BRAF V600E基因突變率為69%。本研究中BRAF V600E基因突變率為73.7%，與上述研究結果接近。突變率處于較高水平的原因一方面可能與標本和檢測方法有關；另一方面BRAF V600E基因突變率可能在不同地區、不同人種間分布存在差異。

本研究中BRAF V600E基因突變與性別、年齡均不存在相關性。Sun等[15]指出，BRAF V600E基因突變與高齡密切相關。而易文君等[16]的研究顯示，BRAF V600E基因突變率與性別、年齡無明顯相關性。Sassolas等[17]研究發現，所有基因的突變率均隨年齡的增加而升高，以BRAF V600E基因突變升高最為明顯。Sidorin等[18]的研究認為，男性PTC患者BRAF V600E基因突變率較高。而多數研究認為，PTC患者的性別與BRAF V600E基因突變無明顯相關性[19]。

3.2 BRAF V600E基因突變情況與PTC超聲惡性征象的相關性分析

PTC的多灶性是腫瘤侵襲性的表現，本研究顯示，多發病灶的PTC患者BRAF V600E基因突變率明顯高于單發病灶的患者；Logisitic回歸分析結果顯示，多發病灶是BRAF V600E基因突變的獨立危險因素。也有一些學者的研究得到了不同的結論，初海迪等[20]的研究認為，PTC的多灶性與BRAF V600E基因突變無相關性。Chai等[21]的研究提示，PTC的多灶性與BRAF V600E基因突變有關，其還認為PTC超聲惡性征象可以預測BRAF V600E基因突變。

在本研究中，單因素分析結果提示PTC病灶超聲特征中的邊緣是否規則、是否與甲狀腺被膜接觸、是否存在微小鈣化以及血流是否豐富與BRAF V600E基因突變相關。但多因素分析上述超聲特征與BRAF V600E基因突變無明顯的相關性。Kabaker等[22]對1007例PTC患者的單因素分析結果顯示，BRAF V600E基因突變陽性與癌結節縱橫比＞1、邊緣不清晰、低回聲、鈣化及暈環缺失等超聲惡性征象存在相關性。Lee等[23]對823例PTC患者超聲表現與BRAF V600E突變相關性進行的多因素分析認為，BRAF V600E基因突變與實性結節、低回聲、邊緣不清晰、縱橫比＞1及鈣化等惡性征象相關，并認為BRAF V600E基因突變檢測聯合超聲表現診斷惡性準確度明顯高于單純細胞學檢查。Park等[24]研究發現，腫瘤大小與BRAF V600E基因突變存在相關性，而與其他超聲特征不存在相關性，其認為超聲檢查中任何發現可疑惡性征象均應進行BRAF V600E基因突變檢測。Li等[25]的研究發現，雖然PTC患者的BRAF V600E基因突變率很高，但BRAF V600E基因突變與甲狀腺超聲特征之間無顯著相關性。部分研究單因素分析得到PTC的某些惡性征象與BRAF V600E基因突變有一定的相關性，而多因素分析能夠獨立預測BRAF V600E基因突變的惡性聲像圖征象并不多。而多個惡性征象聯合預測BRAF V600E基因突變的準確率可能會有所提高，在今后的研究中可以進一步完善。

本研究通過對PTC超聲表現與BRAF V600E基因突變相關性分析，提示病灶的數目、邊緣是否規則、是否接觸甲狀腺被膜、是否存在微鈣化以及血流是否豐富與BRAF V600E基因突變相關，但多因素分析僅多發病灶是BRAF V600E基因突變的獨立危險因素。