能譜CT淋巴結短長徑比和動脈期碘基值聯合診斷胃癌淋巴結轉移性的價值

張益蘭，史 訊，許 鳳

(1.江蘇醫藥職業學院醫學影像學院，江蘇鹽城 224007；2.江蘇省鹽城市第一人民醫院影像科 224000； 3.江蘇醫藥職業學院繼續教育學院，江蘇鹽城 224007)

CT作為胃癌根治性切除術前N分期的主要檢查方法，其對評估胃癌淋巴結轉移性的靈敏度較高[1-2]。但常規CT主要通過觀察淋巴結基本特征如形狀、大小與包膜外侵犯等方面，以對淋巴結轉移進行評估，其診斷的特異度較低[3]。而能譜CT成像在近幾年來逐漸應用于診斷腫瘤與定性分析淋巴結等，已有研究報道其在胃癌病理分型與TNM分期中的作用[4-6]。但目前此類研究報道多為定性研究，有關其定量參數診斷價值的研究報道較少。為此，本研究將江蘇省鹽城市第一人民醫院94例胃癌患者作為研究對象，均行腹部CT平掃與能譜增強掃描，將手術病理結果作為金標準，比較能譜CT成像在胃癌非轉移性與轉移性淋巴結中各項參數情況，以分析能譜CT淋巴結短長徑比和動脈期碘基值聯合診斷胃癌淋巴結轉移性的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 將江蘇省鹽城市第一人民醫院2015年1月至2017年6月收治的94例胃癌患者作為研究對象，均通過胃鏡病理確診，且均行腹部CT常規平掃與能譜CT增強掃描檢查，病例取材與影像所見之間均為一對一對照，患者既往均無放化療病史，且均具備完整的臨床資料。其中，男57例，女37例；年齡25～86歲，平均(55.06±6.35)歲；病理類型：分化型胃癌39例，其中中分化腺癌27例，高分化腺癌6例，腺鱗癌4例，神經內分泌腫瘤2例；未分化型胃癌55例，其中印戒細胞癌8例，低分化腺癌39例，未分化癌3例，黏液腺癌5例。

1.2方法

1.2.1CT檢查方法 囑患者禁食12 h，并于檢查前10 min內口服溫開水約800 mL，同時進行屏氣呼吸訓練。檢查儀器為能譜Discovery CT GSI機(美國GE公司，Healthcare)，從膈頂到恥骨聯合上緣均為檢查范圍；將非離子型碘佛醇作為造影劑，并通過高壓注射器于肘前靜脈注入，劑量為2.0 mL/kg，流速為4.0 mL/s；動脈期掃描啟動后，靜脈期延遲1 min。其中，掃描參數設置如下：CT平掃自動調制管電流，管電壓為120 kVp；能譜CT增強掃描為90 kVp、150 kVp(0.5 ms瞬時切換)，按照患者體質量指數(BMI)的情況調整管電流，一般為280～600 mA，螺距為1.5。掃描視野均為40 cm，顯示視野為20 cm。

1.2.2CT圖像重建與評估 通過標準算法進行平掃重建，其中層厚為1.5 mm，層間距為1.0 mm。于后處理工作站上，通過compare功能，測量常規平掃和動、靜脈期單能圖像碘基圖的情況，并確保不同時期各圖像感興趣區大小、位置、形狀和層面的一致性。最小測量閾值取最大徑2 mm，對淋巴結常規平掃和動靜脈期CT值、短徑、長徑、短長徑比及動靜脈期碘基值的情況進行測量。由本院兩名資深的放射科醫師對圖像進行測量與評估。

1.2.3病理對照及觀察指標 將手術病理結果作為金標準，術前分析CT圖像上淋巴結的顯示情況，觀察其大小、形狀及位置等特點。術中通過CT圖像觀察患者胃周淋巴結的情況，并標記已清掃的淋巴結，確保CT圖像顯示淋巴結和切除送檢淋巴結的一致性。記錄胃癌淋巴結常規平掃和動靜脈CT值、短徑、長徑、短長徑比及動靜脈期碘基值等情況。

2 結 果

2.194例患者淋巴結的檢出情況 94例患者中，手術與病理確診無淋巴結轉移25例(26.60%)，發生淋巴結轉移69例(73.40%)。術中檢出淋巴結1 079枚，而CT圖像檢出淋巴結558枚，包括非轉移性淋巴結216枚，轉移性淋巴結342枚。典型病例見圖1、2。

2.2胃癌非轉移性與轉移性淋巴結各參數比較 胃癌轉移性淋巴結的短徑和短長徑比均明顯高于非轉移性淋巴結(P<0.05)，但兩組淋巴結長徑比較差異無統計學意義(P>0.05)，且胃癌轉移性淋巴結的平掃CT值和動、靜脈期CT值及其碘基值均明顯高于非轉移性淋巴結(P<0.01)，見表1。

表1 胃癌非轉移性與轉移性淋巴結各參數比較

A:胃竇原發灶；B:大彎側淋巴結(箭頭處)；C:小彎側淋巴結(箭頭處)

A:賁門原發灶；B:小彎側轉移淋巴結(箭頭處)；C:賁門右側轉移淋巴結(箭頭處)

圖3 各參數診斷胃癌淋巴結轉移性的ROC曲線圖

2.3各參數診斷價值的ROC曲線分析 對表1中具有統計學意義的7個指標(即短徑、短長徑比、平掃CT值、靜脈期CT值、動脈期CT值、靜脈期碘基值及動脈期碘基值)均進行ROC曲線的繪制與分析。各參數ROC曲線下面積(AUC)、靈敏度與特異度見表2、圖3。

表2 各參數的ROC曲線分析

3 討 論

淋巴結轉移作為胃癌的主要轉移途徑之一，根治性切除術中若不能徹底清除轉移的淋巴組織，則容易引起術后復發，并且術后發生轉移的風險較高，但如果盲目清除未轉移性的淋巴結，則會引起淋巴系統的免疫屏障破壞，使得術后不良反應和病死率較高。所以，如何在術前有效評估胃癌淋巴結是否轉移及其數目、范圍、程度等以選擇更為合適的治療方案、提高臨床療效及預后效果，仍是目前臨床研究的熱點。

CT作為目前判斷胃癌淋巴結是否轉移重要的檢查手段之一，其有著準確性高且快捷等優勢。能譜CT單源雙能成像能夠進行單能成像與物質分離，其通過多參數成像模式能夠較為直觀且全面地評估病灶情況[7]。并且，在傳統CT形態學的基礎上，能譜CT單源雙能成像能夠更為有效地診斷腫瘤及定性分析淋巴結的情況，使得診斷準確性明顯提高[8]。雖目前亦有諸多報道能譜CT單源雙能成像在診斷腫瘤與定性分析淋巴結的研究[9-10]，但其對評估胃癌淋巴結轉移的研究尚未形成一致看法。有研究指出，相比健康人群，胃癌患者在常規CT檢查上出現區域良性淋巴結的發生率較高，同時相比早期胃癌，進展期胃癌患者更易出現[11]，結果提示將淋巴結大小作為定性診斷的價值較低。而既往研究報道，淋巴結的大小作為其定性分析的主要指標，診斷標準定在胃外淋巴結短徑超過8 mm、胃周淋巴結短徑超過6 mm時有著良好的準確性[12]。本研究發現，胃癌非轉移性與轉移性淋巴結長徑的比較并無明顯差異。且淋巴結短徑對診斷胃癌轉移性淋巴結的AUC僅為0.58，提示其診斷價值較低。其原因可能為胃癌直徑較小的淋巴結亦有著較高的轉移率，并且直徑較大的淋巴結亦有可能是良性增生而導致。短長徑比是反映淋巴結大小形態學指標之一，本研究發現，短長徑比評估胃癌淋巴結轉移性的靈敏度為80.06%，特異度為93.85%，與既往研究報道較為一致[13]。

腫瘤細胞浸潤淋巴結時，可呈現膨脹性生長等特點，并且腫瘤細胞替代正常的免疫細胞與淋巴細胞后導致其血供與組織結構出現極大的變化，進而引起淋巴結受腫瘤細胞浸潤的X線衰減值出現明顯的改變[14]。相比正常淋巴結，轉移淋巴結CT值在增強掃描后變化更為明顯。而X線特有的硬化效應在傳統CT成像時亦有可能減弱CT值的變化情況，而能譜CT可避免X線硬化效應并提供更為準確且穩定的CT值[15]。本研究發現，相比平掃CT值與靜脈期CT值，動脈期CT值診斷效能較高?？赡芤虼蟛糠治赴┗颊吣[瘤組織在動脈期強化較為明顯，并且其轉移淋巴結的強化特點類似于原發病灶。能譜CT碘基值在鑒別淋巴結性質中具有較高的評估價值。本研究發現，動、靜脈碘基值能有效判斷胃癌淋巴結的轉移狀況，對動、靜脈碘基值進行ROC曲線繪制與分析發現，相比靜脈碘基值，動脈碘基值AUC較大。同時，胃癌轉移性淋巴結的短徑和短長徑比均明顯高于非轉移性淋巴結，且胃癌轉移性淋巴結的平掃CT值和動、靜脈期CT值及其碘基值均明顯高于非轉移性淋巴結。短長徑比和動脈期碘基值聯合診斷的價值最高，可能因動脈期碘基值既是反映淋巴結組織血供的主要指標，亦不受掃描射線與組織原有密度的影響。

綜上所述，能譜CT淋巴結短長徑比和動脈期碘基值聯合診斷胃癌淋巴結轉移性具有較高的靈敏度，二者聯合診斷的價值較高。但本研究僅探討能譜CT單源雙能成像各功能參數在診斷與評估胃癌淋巴結轉移性中的價值，尚未對不同病理類型的胃癌患者進行分組探討，今后仍需進一步擴大病例數以更深入探討能譜CT單源雙能成像的價值。