3種靜脈誘導方法聯合右美托咪啶用于高齡患者喉罩全身麻醉的比較

闕媛媛，彭 晶，陳 靜，余相地

(貴州省人民醫院麻醉科，貴陽 550002)

隨著人口老齡化的加劇，高齡患者接受手術麻醉量逐年攀升，面臨越來越多的高齡手術麻醉。如何對高齡患者進行精細化管理，減少高齡患者的麻醉藥物過量使用及圍術期血流動力學波動，從而改善預后，這是臨床麻醉中亟待解決的問題。喉罩作為一種安全且使用方便的聲門上通氣工具，既適用于無自主呼吸時的機械通氣，又適用于有自主呼吸時的氣道保護，對氣道刺激小，很適合用于短時間淺全身麻醉(簡稱全麻)情況下高齡患者的氣道維持。近年來，超聲引導及神經刺激儀輔助下神經阻滯技術越來越成熟，復合神經阻滯使得較淺的全麻就能完成手術，有研究發現在腦電雙頻譜指數(BIS)指導下較淺的全麻和避免血壓波動過大對降低高齡患者術后譫妄和認知功能障礙有益[1-2]。喉罩全麻允許誘導期使用較少的麻醉藥物完成氣道建立，這對高齡患者圍術期恢復大有裨益。目前高齡患者喉罩全麻誘導需要的麻醉深度和最適宜的誘導用藥方案尚無定論，本研究擬比較3種誘導方案對高齡患者置入喉罩條件和血流動力學及應激反應的影響，以為高齡患者喉罩全麻精細化管理提供用藥依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年12月至2016年12月本院擇期行中、小手術的高齡患者120例，ASA Ⅱ～Ⅲ級，年齡70～95歲，體質量48～75 kg。合并高血壓22例，糖尿病18例，冠心病15例，高脂血癥17例。排除標準：頜面部畸形、張口受限、心臟傳導系統疾患、胃食管反流相關疾患、ASA Ⅳ～Ⅴ級者。該研究經本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為依托咪酯組(E組)、丙泊酚組(P組)、丙泊酚+依托咪酯組(PE組)，每組40例。3組患者性別、年齡、體質量、合并癥等比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉誘導方法 3組患者均不給予任何術前用藥，入室后監測無創血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)及BIS等，先給予0.5 μg/kg右美托咪啶(DEX)，給藥時間10 min。然后E組給予依托咪酯0.2 mg/kg， P組給予丙泊酚2.0 mg/kg，EP組給予丙泊酚1.0 mg/kg和依托咪酯0.1 mg/kg混合藥液誘導，給藥時間均大于2 min。誘導給藥完畢后，當BIS值小于60，睫毛反射消失后置入喉罩。

1.2.2觀察指標 記錄入室后基礎值(T0)、誘導后30 s(T1)及插入喉罩后1、3、5、10 min(T2、T3、T4、T5)的HR、無創BP、SpO2和BIS值等；分別在T0、T3、T5時刻抽取靜脈血4 mL測定血糖和皮質醇水平；記錄誘導后發生呼吸暫停例數、呼吸暫停時間、注射痛、肌陣攣、喉痙攣、流淚等，記錄置入喉罩過程中發生的咳嗽、惡心或其他體動；當誘導后發生呼吸暫停時，進行輔助呼吸，直至自主呼吸恢復。當HR持續低于45次/分，或持續降低基礎HR的30%時，給予阿托品0.5 mg/kg并記錄給予阿托品次數。對置入喉罩條件進行評分，對注射痛和肌陣攣發生情況進行評級。下頜活動度評分法：完全松弛為1分；輕度抵抗為2分；下頜緊張但可以打開為3分；下頜緊閉為4分。嗆咳/體動評分標準：無體動為1分；1～2次嗆為2分；≥3次嗆咳為3分；嚴重嗆咳引起體動為4分?？傇u分小于或等于2代表置入喉罩條件滿意，>2分時，推注丙泊酚0.5 mg/kg，30 s后再行喉罩置入。注射痛分級：無注射痛為0級；輕度(口述疼痛)為1級；中度(肢體回縮)為2級；重度(口述疼痛伴肢體回縮)為3級。肌陣攣分級：無肌陣攣為0級；輕度(面部或上下肢遠端局部肌陣攣)為1級；中度(面部或肢體肌肉明顯陣發性運動)為2分；重度(肢體和軀干均發生較強烈的肌肉運動)為3級。

2 結 果

2.13組患者血流動力學變化比較 3組患者麻醉前各項血流動力學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。E組和PE組相比麻醉誘導后各項血流動力學指標差異無統計學意義(P>0.05)，P組T1～T5時刻收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR均呈下降趨勢，其中T1時刻BP、HR下降明顯，組間組內比較差異有統計學意義(P<0.05)。P組有8例使用阿托品，E組2例，PE組3例，3組比較差異無統計學意義(P>0.05)；各組不同時點BIS值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

表1 3組患者一般資料比較(n=40)

表2 3組患者各時間點BIS及HR比較

a：P<0.05，與E組比較；b：P<0.05，與T0時刻比較

表3 3組患者各時間點BP比較

a：P<0.05，與E組比較；b：P<0.05，與T0時刻比較

表4 2組患者置入喉罩條件相關指標比較(n=40)

a:P<0.05，與E組比較；b:P<0.05，與P組比較

2.23組患者喉罩置入條件比較 下頜活動度評分大于2分者P、E、PE組分別為2、6、4例，嗆咳/體動評分大于2分者P、E、PE組分別為1、14、3例；E組僅有1例發生呼吸暫停，且持續時間較短，P組發生呼吸暫停例數最多，持續時間最長，與其他兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；E組肌陣攣發生率最高(22.5%)，其中輕度6例，中度3例，與其他兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。注射痛發生均為輕度，P組注射痛發生率最高(12.5%)，與E組和PE組比較差異無統計學意義(P>0.05)。置入條件評分大于2分者，追加給予丙泊酚0.50 mg/kg后，均順利置入喉罩。3組患者均未發生喉痙攣及流淚。P組喉罩置入滿意率為92.5%(37/40)，E組滿意率為50.0%(20/40)，PE組滿意率為82.5%(33/40)。P、PE組滿意率明顯高于E組(P<0.05)；P、PE組滿意率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者喉罩置入條件及相關指標比較，見表4。

2.33組患者應激反應情況比較 3組患者T3、T5血糖和血漿皮質醇與基礎值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與T0比較，E組血漿皮質醇在T3、T5時刻有上升趨勢，但組間組內比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組患者各時間點血糖和血漿皮質醇水平比較

3 討 論

高齡患者這一特殊人群各器官功能退化，多伴發各種心肺疾患，對同一種藥物的藥效學和藥動學與青壯年相比有較大不同，尤其是誘導階段，高齡患者誘導藥物用量不易掌控，麻醉過深或過淺都可能導致BP波動大，增加術后腦功能障礙及心腦血管意外的發生率，從而增加病死率[1-2]。喉罩對氣道的刺激性小于氣管插管，但要獲得較好的喉罩置入條件和穩定的血流動力學水平，并盡量維持平穩的自主呼吸，目前尚無較好的誘導方案。

丙泊酚和依托咪酯是常用的靜脈誘導藥物，兩種藥物各有其局限，若分別單獨用于喉罩置入，需要較大的藥物劑量才能達到滿意的置管條件，而致不良反應發生率增加。廖勇等[3]采用高效液相色譜法和核磁共振波譜法研究了依托咪酯和丙泊酚混合后的穩定性，認為二者混合后狀態穩定，無新物質的產生，可安全地應用于臨床。SARICAOGLU等[4]也報道了丙泊酚與依托咪酯的性質，認為二者可混合于同一個注射器使用，該研究將丙泊酚和依托咪酯按照1∶1混合與兩藥分別單獨使用比較，認為二者混合可以得到穩定的血流動力學效應和更少的的注射痛及肌陣攣發生率，此外還能更快地達到既定的麻醉效應(BIS 40)。本研究的不同之處在于將依托咪酯與丙泊酚混合的配伍方式應用于高齡人群，得到的結論與文獻[4]相似，且認為該配伍方式特別適合用于高齡患者喉罩全麻誘導。

依托咪酯具有的獨特的血流動力學穩定性，UZUN等[5]使用依托咪酯0.3 mg/kg加瑞芬太尼0.05 mg/kg與丙泊酚2.5 mg/kg加瑞芬太尼0.05 mg/kg分別用于喉罩全麻誘導進行比較，認為依托咪酯組表現出明顯的血流動力學穩定性，但單獨使用依托咪酯時肌陣攣的發生率可高達80%，與瑞芬太尼聯合使用時發生率也高達58%[6]，肌陣攣不僅影響喉罩的置入條件，當發生在未禁食患者、開放性眼外傷或心血管儲備功能差的患者時可能導致嚴重的后果。最新的研究認為DEX預處理可以有效減少依托咪酯誘發的肌陣攣，并減輕其嚴重程度[7]。本研究中P組患者無肌陣攣發生，E組有9例發生肌陣攣，PE組僅有1例，可能由于本研究預先給予了DEX，E組肌陣攣的發生率為22.5%，但低于DOENICKE等[8]報道的50%～80%的發生率。而PE組由于聯合了丙泊酚，僅有1例發生輕度肌陣攣，EP、P組患者肌陣攣發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3組患者喉罩置入條件比較，P組滿意率最高，但P組在T1時刻BP下降，HR減慢，組間組內比較差異有統計學意義(P<0.05)，對心腦血管儲備功能較差的高齡患者可能帶來不利影響；E組滿意率僅為50.0%，可能與依托咪酯誘發肌陣攣、躁動不安有關[9]， 導致一些患者肌張力高，下頜松弛度欠佳，即使DEX預處理仍不能完全改善；而PE組因為減少了依托咪酯的用量，適量丙泊酚的使用從而提高了喉罩置入的滿意度和安全性。本研究中P、PE組置入喉罩條件滿意度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

RAMASWAMY等[10]研究認為DEX作為喉罩全麻輔助用藥與芬太尼相比，使誘導期呼吸暫停發生率明顯下降。本研究也得到相似的結果，PE組僅有6例發生呼吸暫停，且呼吸暫停時間均小于2 min，與P組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。可能原因是PE組DEX的應用和依托咪酯的加入，減少了丙泊酚的用量，呼吸抑制作用減輕，使PE組能夠在較大程度上保證高齡患者的自主呼吸，從而可能減少機械通氣對普遍心肺功能低下的高齡患者帶來的不良影響。

本研究結果發現，依托咪酯與丙泊酚混合使用還可減少注射痛的發生。有研究報道，單獨使用丙泊酚注射痛的發生率為28～90%[11]， LEE等[12]研究認為DEX 0.5 μg/kg可以明顯減少丙泊酚注射痛的發生且對心血管系統影響小。本研究PE組無注射痛發生，可能原因是DEX預處理的作用和依托咪酯的加入減少了丙泊酚用量，使注射痛的發生率降低。

血漿皮質醇和血糖的變化可以衡量人體應激反應情況[13]。本研究中3組患者在T3、T5時刻皮質醇和血糖水平變化差異并不大。可能是因為置入喉罩本身刺激性小于氣管插管或者手術刺激。本研究發現E組在置入喉罩后的T3、T5時刻有升高趨勢，但組間組內比較差異無統計學意義(P>0.05)，從一定程度上反映出E組對應激反應的抑制可能不如P、PE組。這一點需要較大樣本量的研究加以證實。

本研究樣本量較小，丙泊酚與依托咪酯混合使用的安全性仍需要大樣本的研究來進一步明確。本研究的主要關注點在誘導期喉罩置入的條件和血流動力學變化，未將術中情況、術后蘇醒轉歸等納入觀察指標，相關問題還需要進一步研究。

總之，本研究認為DEX聯合丙泊酚與依托咪酯混合液用于高齡患者喉罩全麻誘導，可以提供良好的喉罩置入條件，同時達到穩定的血流動力學水平，較好地保留自主呼吸，且注射痛和肌陣攣等不良反應少，是一種較好的高齡患者或危重患者的喉罩全麻誘導方案。