肝切除術(shù)圍術(shù)期避免使用胃腸減壓的安全性和可行性探討

胡艷杰，羅艷麗△，李 卡，楊小玲，任秋平，文天夫

(四川大學(xué)華西醫(yī)院:1.肝臟外科;2.護(hù)理部,成都 610041)

圍術(shù)期安置胃腸減壓作為腹部手術(shù)的常規(guī)措施已經(jīng)在臨床醫(yī)療實(shí)踐中應(yīng)用了近百年的歷史[1]。然而，隨著加速康復(fù)外科理念的深入發(fā)展，越來越多的研究對(duì)于腹部手術(shù)圍術(shù)期常規(guī)采用胃腸減壓的必要性提出質(zhì)疑[2-5]。大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，避免腹部手術(shù)圍術(shù)期胃腸減壓不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且能夠改善患者術(shù)后不適。但目前研究的樣本人群中大多不包括肝切除術(shù)的患者，而少量針對(duì)肝切除術(shù)患者開展的研究又只局限于術(shù)后是否留置胃腸減壓的討論[6-7]。因此，為了進(jìn)一步明確避免圍術(shù)期胃腸減壓對(duì)于肝切除術(shù)患者的安全性和可行性，本研究團(tuán)隊(duì)開展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)肝切除術(shù)圍術(shù)期胃腸減壓的必要性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2016年6月至2017年10月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科擬行肝切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；符合肝切除手術(shù)指征；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胃腸減壓禁忌證[8]；擬行聯(lián)合臟器切除手術(shù)；術(shù)前合并肺部疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病情需要術(shù)中轉(zhuǎn)為剖腹探查術(shù)。

1.2樣本量 采用非劣效性檢驗(yàn)兩樣本率樣本量公式(公式1)，以術(shù)后肺部感染發(fā)生率為首要指標(biāo)，計(jì)算出樣本量n=81，則總樣本量為162例，試驗(yàn)組及對(duì)照組各81例。

(公式1)

α=0.05,β=0.2,μα、μβ為α、β對(duì)應(yīng)的取值，查表可得；k：自由度；pe：試驗(yàn)組率值；pc：對(duì)照組率值；p=(pe+pc)/2。

1.3研究方法 利用Randomizer軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，所有隨機(jī)數(shù)字密封于不透明的信封中。于術(shù)前1 d由指定的研究人員將信封發(fā)給研究對(duì)象，其中奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為試驗(yàn)組。對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期胃腸減壓；試驗(yàn)組不進(jìn)行圍術(shù)期胃腸減壓。由特定的研究人員根據(jù)隨機(jī)結(jié)果告知執(zhí)行留置胃腸減壓操作的護(hù)士，需要行圍術(shù)期胃腸減壓的患者姓名及住院號(hào)(對(duì)照組)，護(hù)士于轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室前為患者留置胃腸減壓管。

1.4數(shù)據(jù)收集 于術(shù)前2 h內(nèi)收集研究對(duì)象的基本資料如性別、年齡、ASA評(píng)分、抽煙史、胃管使用史、Child-Pugh評(píng)分等，手術(shù)方式在術(shù)后2 h內(nèi)完成收集。終點(diǎn)指標(biāo)資料包括胃腸減壓相關(guān)指標(biāo)如安置胃腸減壓管時(shí)患者的舒適度評(píng)分、安置胃腸減壓時(shí)的不良反應(yīng)；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間；術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)如術(shù)后肺部感染發(fā)生率、術(shù)后Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、出院時(shí)間等。胃腸減壓相關(guān)指標(biāo)在研究對(duì)象留置胃腸減壓后即可進(jìn)行登記，手術(shù)時(shí)間在2 h登記，術(shù)后康復(fù)指標(biāo)如肺部感染發(fā)生率、Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)資料于術(shù)后第30天結(jié)束收集，其他數(shù)據(jù)在事件發(fā)生2 h內(nèi)完成數(shù)據(jù)收集和登記。

1.5研究工具 安置胃腸減壓管時(shí)患者的舒適度評(píng)分使用視覺模擬評(píng)分量表(visual analogue scale，VAS)[9]，借助一個(gè)具有0～10個(gè)等距刻度的標(biāo)尺，其中“0”表示無特殊感受，“10”代表最劇烈的主觀感受，使用方法為讓被試者在標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自己主觀感受的相應(yīng)位置，為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。本研究中術(shù)后Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)采用2009年CLAVIEN等[10]修訂的版本，該版本能夠滿足外科術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)的需要[11-12]。

1.6質(zhì)量控制 本研究通過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并且在中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)碼為：ChiCTR-TRC-16006374。在本研究中，每個(gè)研究環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的研究人員專門負(fù)責(zé)，隨機(jī)人員不參與數(shù)據(jù)收集工作，指定特定的護(hù)士老師進(jìn)行圍術(shù)期胃腸減壓管留置工作，均為經(jīng)過統(tǒng)一的胃腸減壓技術(shù)培訓(xùn)并考核為優(yōu)秀者，確保留置胃腸減壓操作質(zhì)量的均等性。所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)記錄，如有特殊情況則通過特定的研究聯(lián)絡(luò)員與相應(yīng)的責(zé)任人員建立聯(lián)系并溝通解決。

2 結(jié) 果

2.1一般資料情況 按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入研究220例，其中對(duì)照組中10例患者因術(shù)中改行剖腹探查術(shù)而剔除，試驗(yàn)組中15例患者因術(shù)中改行剖腹探查術(shù)而剔除。研究最終納入195例研究對(duì)象，其中對(duì)照組101例，試驗(yàn)組94例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2胃腸減壓相關(guān)指標(biāo)分析 安置胃腸減壓時(shí)患者VAS評(píng)分3～10分，平均(5.04±1.32)分；安置胃腸減壓后患者咽喉疼痛的發(fā)生頻率為21次(32.30%)，是最常見的不良反應(yīng)；惡心嘔吐發(fā)生頻率為12次(18.50%)，腹痛及頭暈發(fā)生頻率均為10次(15.4%)，腹脹發(fā)生頻率為6次(9.2%)，口渴發(fā)生頻率為4次(6.2%)，聲音嘶啞發(fā)生頻率為2次(3.1%)。

2.3兩組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)度比較的分析 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間(190.88±110.84)min，短于對(duì)照組(261.69±159.92)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)。

2.4兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)的對(duì)比 兩組患者肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及Clavien-Dindo并發(fā)癥Ⅰ級(jí)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后肺部感染發(fā)生率、Clavien-Dindo并發(fā)癥Ⅱ～Ⅴ級(jí)、肛門排便時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料情況對(duì)比表

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)指標(biāo)對(duì)比分析表

3 討 論

肝切除術(shù)為腹部大手術(shù)，傳統(tǒng)認(rèn)為肝切除術(shù)圍術(shù)期常規(guī)性地實(shí)施胃腸減壓是最大化方便手術(shù)操作、降低術(shù)后并發(fā)癥的必要手段。然而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步及加速康復(fù)外科理念的逐步深化，圍術(shù)期不常規(guī)性地安置胃腸減壓的可行性不斷地被臨床研究證實(shí)。2007年，PESSAUX等[6]提出擇期肝切除手術(shù)患者常規(guī)性地使用胃腸減壓會(huì)增加患者肺炎發(fā)生率，呼吁取消擇期肝切除手術(shù)圍術(shù)期常規(guī)性胃腸減壓措施。本研究結(jié)果顯示，安置胃腸減壓會(huì)造成患者中度不適，咽喉疼痛、惡心嘔吐及腹痛、頭暈等是安置胃腸減壓后患者常見的不良反應(yīng)，該結(jié)論已在文獻(xiàn)[13-15]的研究中被闡述。同時(shí)，通過對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者手術(shù)所用時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)，說明傳統(tǒng)理論上認(rèn)為的“肝切除手術(shù)圍術(shù)期留置胃腸減壓有利于排空胃內(nèi)空氣及液體，方便手術(shù)操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)間”的推斷并不符合臨床實(shí)踐的結(jié)果。另外，通過對(duì)比兩組術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，未留置胃腸減壓的患者肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及Clavien-Dindo并發(fā)癥Ⅰ級(jí)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后肺部感染發(fā)生率、Clavien-Dindo并發(fā)癥Ⅱ～Ⅴ級(jí)、肛門排便時(shí)間、住院時(shí)間等兩組患者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本文中關(guān)于術(shù)后肺部感染發(fā)生率的結(jié)果與ICHIDA等[7]的研究結(jié)果一致。王建忠等[14]在其研究中指出，術(shù)后肺部感染是嚴(yán)重危及患者生命的并發(fā)癥，留置胃腸減壓會(huì)增加患者嘔吐的概率，同時(shí)也會(huì)影響吞咽反射感受器的功能，反而會(huì)增加術(shù)后誤吸性肺炎的發(fā)生概率，雖然留置胃腸減壓與未留置胃腸減壓的患者之間術(shù)后肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，仍建議避免留置胃腸減壓。作者根據(jù)本研究結(jié)果數(shù)據(jù)，支持王建忠等[14]的觀點(diǎn)。另外值得注意的是，本研究中關(guān)于患者肛門排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間及出院時(shí)間的數(shù)據(jù)均優(yōu)于ICHIDA等[7]和陳梅先等[13]的數(shù)據(jù)，原因可解釋為本研究單位所涉及的研究對(duì)象均在手術(shù)后采取早期下床活動(dòng)的護(hù)理措施，并且注重早期患者腸道菌群的調(diào)。雖然目前關(guān)于腸道運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制研究尚無定論，但是不可否認(rèn)早期活動(dòng)及腸道生態(tài)平衡是促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)的積極因素[16-18]。

綜上所述，肝切除術(shù)圍術(shù)期避免使用胃腸減壓對(duì)于患者來講是安全的，對(duì)于臨床工作來講是可行的，期望更多的多中心、高質(zhì)量的臨床研究繼續(xù)對(duì)該問題加以驗(yàn)證，以形成充分的循證基礎(chǔ)，推動(dòng)肝切除術(shù)圍術(shù)期患者管理質(zhì)量的提升。