下頜下腺良性腫瘤部分腺體切除術的臨床研究

張 強,譚艷林,陳凱瑞,危由春,曹鐘義,嚴俊峰,章 杰,邱嘉旋

(南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科，南昌 330006)

微創外科(MIS)是通過微小創傷或微小入路，完成對人體內病變、畸形、創傷的滅活、切除、修復或重建等外科手術操作，以達到治療目的的醫學科學分支，其特點是對患者的創傷明顯小于相應的傳統外科手術[1]。腮腺良性腫瘤部分切除術的成功，可推測下頜下腺部分切除術可能也適合下頜下腺良性腫瘤的治療[2-4]，這也更符合微創手術的要求。但是目前國內對下頜下腺良性腫瘤部分切除術的報道較少[5]，其適應證、禁忌證及手術優點也無較深入探討。本研究針對下頜下腺手術的可行性、安全性、優勢、適應證進行研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科的下頜下腺原發良性腫瘤患者33例，患者經術前CT檢查及細針穿刺細胞學檢查初步診斷為下頜下腺良性腫瘤(圖1)。分為2組，A組12例接受腫瘤及瘤周下頜下腺腺體部分切除術，即下頜下腺部分切除術;B組21例為對照組，接受常規的腫瘤加下頜下腺切除術。A組男5例，女7例，年齡21～62歲，中位數42.3歲;B組男11例，女10例，年齡24～71歲，中位數45.3歲。全部患者術前行CT檢查和細針穿刺細胞學檢查，術前初步診斷為下頜下腺良性腫瘤。術中行快速冰凍活檢，由2名高年資病理醫生進行診斷證實為良性腫瘤。術后2組病理檢查結果證實為下頜下腺良性腫瘤。本研究由南昌大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法 A組術式：常規消毒鋪巾，距下頜骨下緣2.0 cm處，自下頜角下前方向作一長約3.0～5.0 cm的弧形切口。沿切口切開皮膚、皮下組織、頸闊肌及頸深筋膜淺層。選擇行下頜下腺部分切除術的患者腫瘤常位于腺體尾部或外側(圖1)，因此手術切口稍偏下(圖2)，切開頸闊肌后直接切開頸深筋膜淺層，可不用分離解剖面神經下頜緣支，避免其損傷。沿頸深筋膜淺層在腺體下界解剖分離，顯露頜下腺及腫瘤，沿頜下腺腫瘤周圍0.5～1.0 cm，解剖周圍的正常腺體組織，進行肺葉式切除(圖3)。如果可能的話，以保持相對完整性的剩余下頜下腺，防止唾液瘺。下頜下腺管和舌神經未暴露。如遇面動脈及面前靜脈到腺體的分支則予以結扎切斷，而面動脈及靜脈主干不予切斷。腺體斷端縫扎，防止涎瘺(圖4)，保留導管。用等滲鹽水沖洗創腔并徹底止血后，用絲線逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚，術腔內置負壓引流。冰凍切片用于鑒別腫瘤的性質。手術中，腫瘤和部分下頜下腺組織摘除作為一個整體，整個過程遵循無瘤原則。當冰凍切片結果識別出惡性腫瘤時，除惡性淋巴瘤外，手術將擴展至整個下頜下腺的移除。當冰凍切片結果確定良性腫瘤，手術結束時仔細封閉切口腺邊緣表面，以防止術后涎瘺形成。B 組術式為常規頜下腺全切除術。

1.3觀察指標 手術時間：記錄每例患者手術開始及結束時間，計算每例所用手術時間。術中出血量：計量每例患者術中出血量。術后面部外形：術后1、3個月由兩名醫師采用盲法觀測面部外形。下頜下腺分泌功能：術前及術后1個月復診時，唾液的分泌功能檢查在早晨、空腹、安靜房間里進行，采用坐位。面神經功能、舌神經功能觀察：術后1周，1、3個月由兩名醫師觀測有無口角歪斜，有無同側舌麻木尖。

圖1 腫瘤位于下頜下腺尾部(箭頭處)

圖2 手術切口

圖3 解剖周圍的正常腺體組織，進行肺葉式切除

圖4 腺體斷端縫扎

2 結 果

2.1術中情況 術中兩組冰凍檢查均示良性腫瘤，其中A組明確診斷為多形性腺瘤8例，4例未明確類型；B組冰凍檢查明確為多形性腺瘤11例，肌上皮瘤2例，8例未明確類型。所有患者的術后最后診斷是良性腫瘤。其中A組多形性腺瘤11例，基底細胞腺瘤1例；B組多形性腺瘤16例，肌上皮瘤4例，基底細胞腺瘤1例。A組手術時間(51.1±8.6)min，稍短于B組(56.1±10.3)min，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。B組術中出血量(32.5±11.3)mL，A組術中出血量(28.2±13.3)mL,兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2術后情況 A組無神經損傷并發癥發生，而B組面神經下頜緣支短暫性輕度損傷1例(5%)，患者3個月后復診檢查，功能恢復；兩組患者均無未發生舌神經損傷。在A組沒有患者出現口干，B組患者術后3個月復診時4例(20%)訴感覺輕微口干。與B組相比較，A組下頜下區凹陷畸形不明顯，與對側基本對稱(圖5)，患者對外形較滿意；而在B組下頜下區較對側凹陷，且手術疤痕稍長。兩組患者隨訪2年均未見腫瘤復發。

圖5 術后示患側下頜下區無明顯凹陷

3 討 論

下頜下腺良性腫瘤是口腔頜面部常見的腫瘤[6]，傳統的治療方法是行腺體及腫瘤切除術[7]，可產生一系列并發癥，如口干癥狀、暫時性神經損傷、下頜下組織凹陷等[3]。研究者對手術做了一些改進，內鏡下經口腔入路可防止皮膚疤痕，獲得更好的審美效果，但是這一方法尚未得到推廣[8-9]。腺體部分切除術被廣泛用于腮腺淺葉良性腫瘤的治療，與傳統的全腮腺淺葉切除術相比，具有手術時間短，減少面部畸形和Frey綜合征發生率，以及大部分腺體功能保留[2]。腮腺部分切除術的成功，可推測部分切除下頜下腺可能也適合良性腫瘤的治療。

下頜下腺部分切除的手術適應證及禁忌證尚無統一的標準。但公認惡性腫瘤為此術禁忌證。有研究認為，腺體保留術對多形性腺瘤的大小或位置沒有限制[10-11]；RUAN等[12]的納入標準為位于下頜下腺腺體基部或尾部的原發良性腫瘤。若腫瘤位于腺體的中央，則部分切除后下頜下腺的血管和導管系統的完整性將被破壞。腫瘤如離導管較近，則可能損傷導管。常見情況是良性腫瘤位于下頜下腺外側并伸入到正常周圍組織，此時較易行腺體部分切除。下頜下腺部分切除術的適應證：(1)下頜下腺原發性良性腫瘤；(2)腫瘤位于側部并遠離腺導管。此術的禁忌證建議如下：(1)下頜下腺的惡性腫瘤；(2)腫瘤位于腺體的中心或接近下頜下腺導管。

有研究2008年報道了20例下頜下腺多形性腺瘤行腺體保留術[10-11]。RUAN等[12]對下頜下腺良性腫瘤腺體保留術進行了研究，獲得較好的臨床效果。本研究中，12例行下頜下腺部分切除術患者雖然手術時間、手術出血量與傳統組無明顯差異，但是部分切除組患側腺體有唾液分泌，同時下頜下區塌陷畸形較小，手術切口長度較傳統組短，年輕女性患者更易接受。由于采用較傳統切口稍下的對切口，且術中直接切開下頜下腺筋膜，不用解剖面神經下頜緣支，所以下頜下腺部分切除組的暫時性面癱發生率明顯較低。

與其他研究者相比，本研究手術切口較常規手術切口稍偏下0.5 cm(圖2)，先沿頸深筋膜淺層在腺體下界解剖分離，顯露頜下腺及腫瘤，沿腫瘤周圍0.5～1.0 cm，解剖正常的腺體組織，可進行肺葉式切除，使剩余腺體保留相對完整性，因此也保留了腺體分泌功能。因此下頜下腺良性腫瘤行腫瘤并腺體部分切除較傳統方式更容易，出血也相對較少。如遇面動脈及面前靜脈到腺體的分支則予以結扎切斷，而主干不予切斷，可較好地保存血供及回流。

下頜下腺部分切除的安全性是評價該技術的最重要的理論基礎。文獻[9-11]未發現復發的腫瘤病例。北京大學口腔醫院研究結果顯示，下頜下腺多形性腺瘤行腺體部分切除的患者，在隨訪期中位數67.8(41～82)個月內，無腫瘤復發的病例；但是認為5～6年的隨訪期相對較短的，長期的隨訪是必要的[5]。

目前看來部分腺體切除術比傳統的腺體全切除更具優勢。腺體的分泌功能被保留，其他手術并發癥，如神經損傷和凹陷的面部組織的發病率下降，手術切口較小，術后疤痕更小[13]。這些與微創外科及保存功能外科的理念一致，較傳統的下頜下腺全切除術有明顯優勢。然而，本研究樣本數量有限，如果在大樣本的情況下，進行長期隨訪，可得出更明確的結論。