脾臟動靜脈血流參數預測食管胃底靜脈曲張及出血風險的研究

趙維群,劉小銘,丁 炎,朱巧英,吳鵬西

(1.南通大學第三附屬醫院/無錫市第三人民醫院超聲醫學科,江蘇無錫 214000； 2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院超聲醫學科,江蘇無錫 214000)

胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices，EGV)破裂出血是乙肝后肝硬化患者嚴重并發癥，可危及生命[1]。目前胃鏡檢查時診斷EGV的金標準，但不易被患者接受[2]。學者們期望運用非侵入性的方法診斷EGV及評估靜脈破裂出血風險。本研究旨在運用超聲造影技術探討脾臟動靜脈血流參數在評估乙肝后肝硬化患者EGV破裂出血的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年4月于無錫市第三人民醫院收治的血清HBsAg為陽性且經影像學檢查證實的乙肝后肝硬化患者60例，其中男40例，女20例；年齡37～65歲，平均(46.2±7.3)歲。排除標準:血清甲、丙、丁、戊型肝炎抗體陽性；有其他遺傳性、代謝性及自身免疫性肝病；脾切除術；接受胃鏡食管靜脈硬化或套扎治療；接受普萘洛爾等β-受體阻滯劑治療。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核并通過。

1.2方法 使用Philips iU-22彩色超聲診斷儀、Toshiba Aplio XG 790 彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。在諧波成像模式下進行對比研究，MI=0.06，最佳增益，觀察血管中對比度增強的動態變化。同時將脾動靜脈置同一切面，囑患者盡量呼吸緩慢、呼吸幅度小，通過彩色多普勒模式測量脾動靜脈血流參數，包括脾動脈阻力指數(RI)和搏動指數(PI)；脾靜脈直徑、平均流速和平均流量。將脾動脈、脾靜脈置于取樣框內，于左肘前靜脈注射，靜脈彈丸式注射常規配置的超聲造影劑SonoVue 2.4 mL，隨后快速注射5.0 mL生理鹽水。造影過程觀察連續動態圖像1.0 min，全程圖像存于硬盤，見圖1。后期分析軟件使用ImageLab-avi(Toshiba，日本Tokyo)。圖像分析時首先選擇適合強度分析的圖像片段，然后將感興趣區域(ROI)在連續超聲造影圖上手動設置在脾門的脾靜脈上，自動測量ROI中的強度水平，生成時間-強度曲線，在曲線上確認3個時間點，分別是脾動脈、脾靜脈顯影時間點，以及脾靜脈達到最大強度的時間點。做以下定義[3]：脾動脈出現造影劑到脾靜脈出現造影劑的間隔時間為最小循環時間(minimum circulation time，MCT)；脾動脈出現造影劑到脾靜脈達到最大強度的時間定義為峰值增強時間(the peak enhancement time，PET)。

由消化科醫師根據胃鏡檢查下血管形態對EGV患者進行嚴重程度分級：0級，未見靜脈曲張；1級，小、直線行曲張；2級，略大、屈曲狀靜脈，<1/3管腔的隆起；3級，大、盤曲狀靜脈，>1/3管腔的隆起。根據Baveno V標準，0、1級為發生EGV破裂出血的低風險組；2、3級為發生EGV破裂出血的高風險組。

2 結 果

2.1有無EGV患者間一般資料比較 無EGV患者11例，有EGV患者49例，其中1級5例，2級26例，3級18例，EGV破裂出血高、低風險患者分別為16例和44例。脾動脈PI(1.30±0.53)、RI(0.67±0.03)，脾靜脈直徑(9.3±1.6)mm、平均流速(13.9±4.0)cm/s、MC(5.7±1.8)s、PET(14.6±3.0)s。有無EGV患者間脾動脈RI、PI值及脾靜脈直徑、平均流速的差異無統計學意義(均P>0.05)，而有EGV患者的MCT、PET值高于無EGV患者(P<0.01)，見圖2、表1。EGV破裂出血高風險組的MCT、PET值高于低風險組(P<0.01)，見表2。

A：脾動脈造影增強(注射后18 s)；B：脾靜脈造影增強(注射后24 s)；C：脾靜脈達到最大強化(注射后32 s)；箭頭所指為脾動脈，三角所指為脾靜脈

2.2EGV及EGV破裂出血與MCT、PET的相關性 以胃鏡結果分級為金標準，MCT、PET值診斷EGV的最佳臨界點分別為4.8 s[靈敏度為93.88%(46/49)，特異度為63.64%(7/11)，陽性預測值為92.00%(46/50)，陰性預測值為70.00%(7/10)，準確性為88.33%(53/60)]和13.5 s[靈敏度為93.88%(46/49)，特異度為72.73%(8/11)，陽性預測值為93.88%(46/49)，陰性預測值為72.73%(8/11)，準確性為90.00%(54/60)]。其AUC分別為0.865(95%CI：0.761～0.969)和0.843(95%CI：0.740～0.946)。

預測EGV破裂出血高分險的最佳臨界點分別為5.6 s[靈敏度為86.36%(38/44)，特異度為75.00%(12/16)，陽性預測值為90.48%(38/42)，陰性預測值為66.67%(12/18),準確性為83.33%(50/60)]和14.8 s[靈敏度為88.64%(39/44)，特異度為68.75%(11/16)，陽性預測值為88.64%(39/44)，陰性預測值為68.75%(11/16),準確性為83.33%(50/60)]。其AUC分別為0.857(95%CI：0.748～0.966)和0.820(95%CI：0.709～0.931)，見圖3。

A：有EGV患者；B：無EGV患者

表1 有、無EGV患者的指標比較

表2 高、低EGV破裂出血風險組患者MCT和PET比較

A:低風險；B:高風險

3 討 論

EGV破裂出血是肝硬化患者的主要死因。學者們常用的無創性檢查預測EGV破裂出血的方法包括以往常用的血小板計數等生化指標、影像學測量肝脾體積比等[4-7]；最新研究包括聲脈沖輻射力成像技術(ARFI)和瞬間彈性成像技術測定肝脾硬度[8-11]。有學者利用超聲造影技術研究肝硬化患者肝血流動力學與胃底靜脈曲張的相關性[12]，與ARFI和瞬間彈性成像技術相比，超聲造影技術穩定性好，不受肥胖、腹水的影響。脾臟的血流動力學具有獨特性，在正常脾中，約90%的血液流入通過快速通道，即毛細血管直接流入脾靜脈，繞過脾索結構。當脾臟在流出阻力增加時，流經快速通道的血流減少，在門靜脈壓力達到25 cm H2O時，幾乎所有的血流都繞過快速通道，從而形成了從脾動脈到靜脈的微泡運動流速的抑制[13-14]。肝硬化患者脾臟被動充血，以血管生成為特征的組織增生、纖維化，脾腫大和脾淋巴組織增生過度，這些形態和功能改變可能影響脾臟動靜脈循環中的超聲微泡移動，與門靜脈壓力顯著相關，門靜脈壓力與胃底靜脈曲張密切相關。故本研究采用超聲造影技術獲得脾臟動靜脈血流參數與胃底靜脈間的關系。

本研究認為有無EGV患者間脾動脈RI、PI值及脾靜脈直徑、平均流速的差異無統計學意義(均P>0.05)，這與既往研究結果相似[3,15-16]。MCT和PET均有助于診斷乙肝后肝硬化患者是否存在EGV，并可預測胃底靜脈破裂出血的高分險；MTC、PET診斷EGV的AUC分別為0.865和0.843，最佳臨界值分別為4.8 s和13.5 s，靈敏度為93.88%和93.88%，特異度為63.64%和72.73%；其預測靜脈曲張破裂出血高分險的AUC分別為0.857和0.820，最佳臨界值分別為5.6 s和14.8 s，靈敏度為86.36%和88.64%，特異度為75.00%和68.75%。因此當超聲造影技術檢測患者MTC、PET分別大于5.6 s、14.8 s時，即可考慮積極干預措施，以減少胃底靜脈曲張破裂出血的發生。

藥物治療是胃底靜脈曲張的主要預防措施，評估藥物的療效是非常有意義的。金標準是通過介入的手段評估肝靜脈壓力梯度，從而對非選擇性受體阻滯劑的療效進行預測，這樣產生的輻射對患者是沉重的負擔。而本研究利用了超聲造影手段，是非侵入性的，即使在床邊也可方便地進行。因此本研究小組下一個將用該技術來評估肝硬化患者對藥物治療的反應。

總之，采用超聲造影技術獲得的脾臟動靜脈MCT和PET有助于診斷乙肝后肝硬化患者EGV及預測EGV破裂出血高風險。本研究入組人群還較少，有待更大樣本量的進一步研究。