護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式指標(biāo)體系研究

肖瑛琦,陳燕華,郭聲敏,毛世芳,黎 靖,趙小磊,鄭思琳△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，成都 610046；2.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川瀘州 646000； 3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，四川瀘州 646000；4.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川瀘州 646000； 5.西南醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，四川瀘州 646000)

2010年國務(wù)院頒布的《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》與《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》中指出護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位(master of nursing specialist，MNS)研究生培養(yǎng)的總體目標(biāo)為“直接參與臨床護(hù)理實踐的高層次、應(yīng)用型、專科型護(hù)理人才”，要求MNS研究生應(yīng)當(dāng)具有合格的臨床專科護(hù)理工作能力，達(dá)到專科領(lǐng)域的臨床工作水平。但目前專業(yè)學(xué)位研究生臨床實踐很大程度上沒有突出專業(yè)學(xué)位的職業(yè)性和實踐性的特色，仍然按照科學(xué)學(xué)位的模式進(jìn)行[1]。專科護(hù)士培訓(xùn)屬于高級職業(yè)資格教育，MNS研究生教育屬于高等學(xué)歷教育，兩者均屬于職業(yè)教育形式，是同一類型的不同層次[2]。MNS教育與專科護(hù)士教育在培養(yǎng)目標(biāo)、臨床能力要求等方面存在趨同性。隨著醫(yī)學(xué)教育發(fā)展專科化，護(hù)理發(fā)展也必然走向?qū)？苹牡缆贰１狙芯繉？谱o(hù)士培訓(xùn)融入到MNS研究生臨床實踐中，以期在穩(wěn)步提升MNS研究生臨床實踐能力的條件下，借助專科護(hù)士培訓(xùn)提高專業(yè)學(xué)位研究生的臨床專科護(hù)理水平，促進(jìn)MNS培養(yǎng)目標(biāo)的順利實現(xiàn)，據(jù)此探索出一套適宜的MNS與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究于2016年6-7月采用目的性抽樣及方便抽樣的方式選取臨床護(hù)理專家、護(hù)理教育專家、護(hù)理管理專家、醫(yī)療教育專家與MNS研究生，就“MNS與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式具體包括哪些內(nèi)容”進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談10名受訪者后資料飽和。受訪者平均年齡(41.80±10.21)歲，其中臨床護(hù)理專家6名，護(hù)理教育專家6名，護(hù)理管理專家6名，醫(yī)療教育專家1名，MNS研究生3名，部分專家可能屬于多個領(lǐng)域，因此總數(shù)大于10名。整理訪談資料析出主題，將其與文獻(xiàn)分析法初擬的評價指標(biāo)進(jìn)行對比、分析與篩選，初步建立10項一級指標(biāo)，63項二級指標(biāo)，99項三級指標(biāo)體系。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)資料分析法初擬模式指標(biāo)體系框架 根據(jù)2010年國務(wù)院頒布的《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》(簡稱《設(shè)置方案》)、《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》(簡稱《培養(yǎng)方案》)及2007年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》的指導(dǎo)思想與具體內(nèi)容設(shè)置MNS與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式指標(biāo)體系框架。查閱各大院校MNS培養(yǎng)方案中臨床實踐環(huán)節(jié)，進(jìn)一步豐富框架，并結(jié)合MNS臨床實踐模式研究的相關(guān)文獻(xiàn)初步建立指標(biāo)內(nèi)容。

1.2.2德爾菲專家咨詢法確立指標(biāo)體系 通過德爾菲專家咨詢法建立MNS與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式指標(biāo)體系。依據(jù)前期初擬的指標(biāo)體系框架和內(nèi)容，設(shè)計專家咨詢問卷，包括卷首語、指導(dǎo)語、調(diào)查項目、專家一般資料、專家對指標(biāo)的熟悉程度、專家對咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)等。調(diào)查項目為評價指標(biāo)內(nèi)容，以條目形式呈現(xiàn)，按Likert 5級評分法，即“很重要”至“很不重要”依次計5～1分，由專家對其重要性進(jìn)行評判。同時條目設(shè)有修改或刪除意見欄，條目下方設(shè)有增加項目欄，專家可按自己的意志進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.1專家納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入專家的范圍包括護(hù)理教育專家、臨床護(hù)理專家、護(hù)理管理專家3類。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有本科及以上學(xué)歷，副教授及以上職稱，護(hù)理碩士生導(dǎo)師或博士生導(dǎo)師，從事護(hù)理教育或臨床或管理工作10年及以上，有兩年及以上研究生培養(yǎng)經(jīng)歷；(2)碩士及以上學(xué)歷，具有中級及以上職稱，從事護(hù)理教育或臨床或管理工作5年及以上，了解專科護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容；(3)對本研究有一定積極性，愿意在研究期間堅持完成專家函咨詢者。前兩個條件只需滿足其中1個即可。根據(jù)研究目的與需要，遵循知情同意原則，課題組基于專家納入標(biāo)準(zhǔn)采用目的性抽樣，在全國范圍內(nèi)選取護(hù)理教育、護(hù)理管理及臨床護(hù)理領(lǐng)域具備扎實理論基礎(chǔ)和豐富實踐經(jīng)驗、能夠從不同視角進(jìn)行判斷，并提供全面意見的專家34名。

1.2.2.2資料收集方法 于2016年9-11月采用電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)放、回收問卷，本研究在第2輪專家函詢時，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。函詢問卷回收后，及時整理資料，并進(jìn)行統(tǒng)計分析，對問卷進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)德爾菲法的應(yīng)用原則，應(yīng)將第1輪函詢的相關(guān)結(jié)果提供在第2輪函詢問卷中，方便專家再次判斷。為了避免提供所有結(jié)果可能造成的誘導(dǎo)[3]，本研究只提供第1輪各項指標(biāo)的均數(shù)結(jié)果，并邀請第1輪函詢的專家繼續(xù)參與本研究。

1.2.2.3指標(biāo)篩選方法 本研究指標(biāo)的篩選方法主要采用界值法。根據(jù)統(tǒng)計分析得出每項指標(biāo)的均數(shù)、滿分頻率及變異系數(shù)，均數(shù)和滿分頻率的界值為其均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差之差，得分較界值高者入選；變異系數(shù)的界值為其均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差之和，得分較界值低者入選。本研究考慮到某些重要指標(biāo)可能會被剔除，因此篩選時以3個衡量尺度均不合要求才予以剔除。對于專家建議增加的項目直接納入第2輪專家咨詢問卷中，并修改專家提出疑問和意見的指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 通過EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS17.0和Excel 2003軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計分析。具體分析項目包括：基本情況的描述性分析、專家的積極系數(shù)、專家權(quán)威程度(學(xué)術(shù)水平Cβ、判斷依據(jù)Ca和熟悉程度Cs)、專家意見集中程度(均數(shù)Mj和滿分頻率Kj)、專家意見的協(xié)調(diào)程度(變異系數(shù)Vj和協(xié)調(diào)系數(shù)W)。顯著性檢驗采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1專家的基本情況 34名接受邀請的專家，遍及16個省、自治區(qū)和直轄市，來自12所護(hù)理院校，17所三級甲等教學(xué)醫(yī)院，分布在我國東部、中部、西部地區(qū)，保證了專家地域代表性。專家平均年齡(44.09±6.01)歲，平均工作年限(22.97±7.81)年，碩士占67.6%。

2.2專家積極系數(shù) 兩輪函詢積極系數(shù)分別為100.0%和88.2%，提出意見的專家分別占比58.8%和16.7%。

2.3專家權(quán)威系數(shù) 專家學(xué)術(shù)水平權(quán)值為0.915，專家判斷依據(jù)權(quán)值為0.947，專家熟悉程度權(quán)值為0.865。專家個人權(quán)威系數(shù)介于0.8～1.0，專家群體權(quán)威系數(shù)為0.909。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究的變異系數(shù)逐漸減小，由第1輪的0～0.389降至第2輪的0～0.237，兩輪函詢協(xié)調(diào)系數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 專家協(xié)調(diào)程度表及其顯著性檢驗結(jié)果

2.5專家意見的集中程度及界值的確定 第輪咨詢各條目均數(shù)范圍3.21～5.00，滿分率范圍11.8%～100.0%。第2輪咨詢各條目均數(shù)范圍4.00～4.90，滿分率范圍90.0%～100.0%。第1輪函詢篩選指標(biāo)界值：均數(shù)的界值為3.920，滿分比的界值為30.871，變異系數(shù)的界值為0.242。第2輪函詢篩選指標(biāo)：均數(shù)的界值為4.150、滿分比的界值為35.650、變異系數(shù)的界值為0.188。

2.6MNS與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式指標(biāo)體系的構(gòu)建 將專家咨詢結(jié)果進(jìn)行篩選與修訂，最終形成了由10項一級指標(biāo)，55項二級指標(biāo)，74項三級指標(biāo)構(gòu)成的較為穩(wěn)定的MNS臨床實踐與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的培養(yǎng)方案指標(biāo)體系(表2，請掃文后二維碼)。

3 討 論

3.1指標(biāo)體系構(gòu)建過程的科學(xué)性 本研究首先通過文獻(xiàn)研究與政策解讀，初步擬定指標(biāo)體系框架；再通過10名受訪者的質(zhì)性訪談，了解其對MNS與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式的建議與看法，分析匯總形成初步指標(biāo)體系；最后通過兩輪德爾菲專家咨詢，采用界值法篩選、調(diào)整指標(biāo)條目，最終形成指標(biāo)體系的具體內(nèi)容。研究遴選專家在工作年限、地域、工作領(lǐng)域、年齡、職稱、學(xué)歷結(jié)構(gòu)方面，均有一定代表性，尤其是咨詢專家對本研究熟悉程度高，能夠?qū)ρ芯績?nèi)容提出有價值的判斷及建議。兩輪函詢的專家積極系數(shù)分別為100.0%和88.2%，均大于70.0%[4-5]，說明本調(diào)查進(jìn)展較好，兩輪函詢分別有58.8%和16.7%的專家提出修改意見，可見咨詢專家的積極性高，且隨著輪次的增加，提出意見的專家逐漸減少，說明專家意見逐漸趨向一致。專家群體權(quán)威系數(shù)為0.909，大于0.7[6-7]，說明本研究具備較高權(quán)威性。兩輪專家咨詢指標(biāo)的變異系數(shù)由第1輪的0～0.389降至第2輪的0～0.237，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果可取。本研究通過統(tǒng)計分析結(jié)果，結(jié)合界值法及各專家的建議進(jìn)行指標(biāo)的增減、刪除和調(diào)整，表明咨詢結(jié)果有據(jù)可循。因此，本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系具有可靠性、權(quán)威性和科學(xué)性。

3.2指標(biāo)體系構(gòu)建的必要性 MNS在臨床中對應(yīng)的定位是專科護(hù)士。然而，目前專業(yè)學(xué)位的專業(yè)方向設(shè)置同專科護(hù)士崗位是不匹配的，專業(yè)方向并未細(xì)化到具體的專科崗位，例如PICC 專科、助產(chǎn)專科等[8]。各院校根據(jù)《設(shè)置方案》和《培養(yǎng)方案》的宏觀目標(biāo)確定本校的臨床實踐培養(yǎng)方案，形式各異，導(dǎo)致臨床教學(xué)沒有明確的指導(dǎo)方向，培養(yǎng)出來的學(xué)生臨床實踐能力的大小不同[9]。2015年12月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合8個部門下發(fā)《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》[10]，將專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提上日程，采取“5+3+X”的培訓(xùn)模式，該模式已經(jīng)開始試點。醫(yī)護(hù)本為一體，護(hù)理的發(fā)展必然深受醫(yī)學(xué)發(fā)展的影響，況且美國在這兩者的結(jié)合上已經(jīng)比較成熟，其高級實踐護(hù)士(APN)是護(hù)理碩士學(xué)位教育與職業(yè)教育銜接的產(chǎn)物[11]。秉持教育先行的理念，借鑒國外護(hù)理與國內(nèi)醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗，將MNS研究生臨床實踐與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合是促進(jìn)MNS研究生專科護(hù)理能力提高的有效手段，可以有力地推動護(hù)理教育國際化發(fā)展，豐富護(hù)理二級學(xué)科的內(nèi)涵。

3.3指標(biāo)內(nèi)容的特點

3.3.1臨床實踐目標(biāo) 本研究結(jié)果顯示，臨床實踐目標(biāo)在所有指標(biāo)中均值最高為5，變異系數(shù)最低為0，滿分比為100%，表明臨床實踐目標(biāo)在臨床實踐模式中極其重要。本研究臨床實踐目標(biāo)二、三級指標(biāo)涵蓋思想道德、知識技能、科研教學(xué)、組織管理、溝通協(xié)調(diào)等全方位的能力要求，在培養(yǎng)MNS研究生臨床實踐能力的基礎(chǔ)上著重強(qiáng)調(diào)專科能力的培養(yǎng)，致力于將MNS研究生培養(yǎng)為能夠順利達(dá)到《設(shè)置方案》和《培養(yǎng)方案》要求的高層次、應(yīng)用型、專科型護(hù)理人才。

3.3.2學(xué)生準(zhǔn)入條件 一級指標(biāo)中“學(xué)生準(zhǔn)入條件”的設(shè)置是由于專科護(hù)士在招生時有相應(yīng)工作經(jīng)驗的限制條件。本研究中學(xué)生準(zhǔn)入條件指標(biāo)的理論結(jié)果為所招學(xué)生應(yīng)該具備2年的臨床工作經(jīng)驗和2年的專科工作經(jīng)驗，這可能與該指標(biāo)設(shè)置為單項選擇有關(guān)，也可能與本研究制定函詢問卷時參考《專科護(hù)士培訓(xùn)大綱》的規(guī)定有關(guān)，導(dǎo)致與相關(guān)研究結(jié)果不一致[12]，但可以看出大部分專家對有工作經(jīng)驗的要求持贊同的態(tài)度。最終要試行及推廣該模式還需要政策層面給予相應(yīng)的指導(dǎo)意見。

3.3.3臨床實踐基地 目前MNS研究生的實踐基地主要是醫(yī)院，本研究結(jié)果顯示除了醫(yī)院，其他的專科相關(guān)機(jī)構(gòu)(如康復(fù)中心)也可以作為實踐場所。MNS研究生培養(yǎng)的初衷是職業(yè)生涯規(guī)劃指向臨床護(hù)理專家，基于專科的臨床護(hù)理專家的培養(yǎng)應(yīng)該是專科領(lǐng)域的權(quán)威，雖然目前的培養(yǎng)在一定程度上并不能直接將護(hù)生培養(yǎng)成為臨床護(hù)理專家，但就培養(yǎng)方向而言，專科領(lǐng)域的實踐應(yīng)該全面，除了必要的基地醫(yī)院的專科實踐還應(yīng)該包括院外專科機(jī)構(gòu)的實踐。此外，基地醫(yī)院科室的選擇上，選擇與專科方向相關(guān)的科室，這個可以按照疾病涉及相關(guān)器官系統(tǒng)進(jìn)行選擇，也可以按照疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行選擇。

3.3.4臨床實踐時間 目前MNS研究生臨床實踐時間各個院校不相同[9]。本研究結(jié)果顯示，在第一學(xué)期理論課之后開始臨床實踐，臨床實踐總時間為24～30個月，教學(xué)基地醫(yī)院18～24個月，院外專科相關(guān)機(jī)構(gòu)6個月，基地醫(yī)院實踐時強(qiáng)調(diào)專科實踐，所選專科實習(xí)6個月，在專科實踐的同時進(jìn)行專科護(hù)士培訓(xùn)，此外，還可以選擇與專科相關(guān)科室2～4個。該結(jié)果表明所有的實踐基本是圍繞專科進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)專科實踐的重要性，最大限度地提供實踐時間，使臨床實踐能力整體提升的同時強(qiáng)化專科護(hù)理能力，與其他的臨床實踐方案相比[13]，該方案體現(xiàn)了結(jié)合模式的特色及構(gòu)建過程的科學(xué)。

3.3.5臨床實踐內(nèi)容與形式 從研究結(jié)果來看，臨床實踐內(nèi)容中專科護(hù)理操作的均數(shù)和百分比均最高，三級指標(biāo)中E21和E51均數(shù)和百分比處于最高水平。臨床實踐形式中，除了較為常規(guī)的科室病例討論、帶教、科室講課、參加學(xué)術(shù)活動外，還有責(zé)任制整體護(hù)理、護(hù)理查房、醫(yī)療查房、護(hù)理門診、醫(yī)療輪轉(zhuǎn)，能夠使學(xué)生學(xué)習(xí)到更多的醫(yī)護(hù)專業(yè)知識與技能等各方面的內(nèi)容，不僅從縱向拓展，還從橫向延伸學(xué)習(xí)范圍。無論是形式還是內(nèi)容都突出本模式專科培養(yǎng)的重要性。

3.3.6臨床教學(xué)方法與臨床指導(dǎo)老師 本模式的臨床教學(xué)方法比較多樣，總體來說帶教時采用一對一的方式進(jìn)行，帶教老師可以根據(jù)實際情況綜合使用教學(xué)方法。近年來循證護(hù)理成為較為熱點的話題[14]，將循證實踐教學(xué)法引入本模式，既是適應(yīng)大環(huán)境的發(fā)展，也是對護(hù)理實踐操作的規(guī)范。仿真模擬試驗教學(xué)可以通過情景再現(xiàn)、標(biāo)準(zhǔn)患者等方式還原場景，引導(dǎo)學(xué)生靈活處理護(hù)理問題。無論采用哪種類型的方法，培訓(xùn)臨床指導(dǎo)老師是保障帶教質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床指導(dǎo)老師根據(jù)《培養(yǎng)方案》的思想采用臨床導(dǎo)師組的形式，可以是醫(yī)生、護(hù)士等符合納入條件的專科領(lǐng)域相關(guān)人群，各個老師的長處相互補(bǔ)充，為學(xué)生提供較為全面的指導(dǎo)。本研究認(rèn)為臨床導(dǎo)師組應(yīng)該設(shè)置動態(tài)考核機(jī)制，適時監(jiān)控帶教質(zhì)量，不斷更新帶教師資庫。

3.3.7考核方式與資格銜接方式 考核方式中第2項為操作考試且著重專科，該項明確了專科操作的重要性。和其他研究結(jié)果類似[13,15]，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)納入MNS研究生考核方式中。但我國將 OSCE應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)與考核尚處于探索階段[16]，實際推行過程中很大程度沒有達(dá)到要求。因此，如果要切實落實OSCE還要建立相應(yīng)的制度與流程。本研究將科室相關(guān)方向綜述或論文納入考核的范圍，這是對學(xué)生新技術(shù)、新進(jìn)展知識的考核，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)。資格銜接作為實踐模式的最后階段是學(xué)校教育與畢業(yè)后職業(yè)規(guī)劃之間的橋梁，也是MNS與專科護(hù)士相結(jié)合成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究結(jié)果資格銜接包括完全對接、課程豁免、縮短專科護(hù)士資格考試年限，無論哪種類型的銜接方式都需要政策層面給予指導(dǎo)。

綜上所述，本研究依據(jù)文獻(xiàn)分析和半結(jié)構(gòu)式訪談提煉出MNS與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的臨床實踐模式指標(biāo)體系框架，經(jīng)34名護(hù)理專家的兩輪德爾菲法，最終形成了由10項一級指標(biāo)、55項二級指標(biāo)、74項三級指標(biāo)構(gòu)成的較為穩(wěn)定的MNS臨床實踐與專科護(hù)士培訓(xùn)相結(jié)合的培養(yǎng)模式指標(biāo)體系，形成過程和指標(biāo)條目均具有較強(qiáng)的科學(xué)性。該體系重點強(qiáng)調(diào)緊緊圍繞臨床實踐目標(biāo)進(jìn)行臨床實踐，在整體臨床實踐能力提升上更加強(qiáng)調(diào)專科能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)過程中要嚴(yán)格掌握培養(yǎng)進(jìn)度，控制培養(yǎng)質(zhì)量。該指標(biāo)體系的建立具有較強(qiáng)的實際意義，既可以從一定程度上提高M(jìn)NS研究生的專科實踐能力，促進(jìn)培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)，又可以豐富專科護(hù)士隊伍，完善專科護(hù)士培訓(xùn)制度，可為MNS研究生臨床實踐提供參考與借鑒。