腦卒中患者急性應激障礙與睡眠及認知的相關研究

王 倩，董立煥，成 杰△，王云龍，唐啟群，張立民

(1.華北理工大學附屬醫院神經外科,河北唐山 063000;2.華北理工大學護理與康復學院,河北唐山 063000)

急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)是指個體在遭遇強烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后(應激后)2天至4周內所表現出的短暫性精神障礙，可引起機體神經、內分泌和免疫系統功能失調，若1個月內不緩解，將可能繼續發展為創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)[1-2]。研究發現大部分腦損傷患者存在睡眠與認知障礙，進一步影響患者的預后[3-4]。關于睡眠與認知的研究相對較多，而關于腦卒中與睡眠、認知的研究尚少，醫護人員對腦卒中ASD患者睡眠、認知的治療、護理等問題也未能給予足夠的重視。因此，本研究通過分析腦卒中患者ASD與睡眠、認知的相關性，以期幫助腦卒中等器質性腦病ASD患者提高睡眠質量、恢復認知功能，防止繼續發展為PTSD。同時提示醫護人員在日常治療與護理的過程中重視此類患者的睡眠、認知狀況，提高患者的生活質量，為腦卒中ASD患者的個體化治療及預見性的護理提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取華北理工大學附屬醫院2016年5-11月神經內科和神經外科腦卒中住院的患者349例，年齡21～87歲，平均(62.00±9.03)歲。其中，男193例(55.30%)，女156(44.70%)；年齡小于60歲129例(36.96%)，大于或等于60歲220例(63.04%)；小學及以下文化227例(65.04%)，初中及以上文化122例(34.96%)；有配偶者220例(63.04%)，無配偶者129例(36.96%)；城市人口227例(65.04%)，農村人口122例(34.96%)。納入標準:(1)符合腦卒中診斷標準，均經CT或MRI證實的患者；(2)符合《精神疾病診斷與統計手冊》第4版[5](DSM-Ⅳ)中ASD的診斷標準；(3)年齡大于或等于18歲；(4)自愿接受量表及問卷調查；(5)本研究由華北理工大學附屬醫院倫理委員會審核通過且患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)病前明確診斷為焦慮抑郁、精神疾病癥狀、有原發性睡眠障礙者及精神病史；(2)長期飲酒或藥物依賴史等所致睡眠障礙或認知受損者。

1.2研究方法 (1)一般資料調查問卷：自行設計問卷，由統一培訓的調查人員通過相關調查問卷收集患者的一般信息，包括患者姓名、性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況等。(2)匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)：PSQI是由美國匹茲堡大學精神科醫生BUYSEE等[6]于1989年編制的睡眠質量自評量表，用以評估患者最近1個月的睡眠質量。經研究證實，該量表的Cronbach′s a系數為0.845，重測信度為0.994，具有良好的信度和效度[7]。量表包括自評條目19個和他評條目5個，除第19個自評條目和5個他評條目，其余共有18個條目參與計分，每個成分按0～3分等級計分，分別為睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7個維度，各個成分累積得分為PSQI總分，0分為得分最低，21分為最高[6]；總得分以7分為界線，得分越高說明睡眠質量越差，7～11分為輕度睡眠障礙，12～16分為中度睡眠障礙，17～21分為重度睡眠障礙[7]。(3)簡易精神狀態量表(MMSE)：MMSE由FOLSTEIN于1975年編制，1987年，TENG以此為基礎，對其中項目加以增加使之更加豐富全面，提高了該表的信效度[8]，MMSE是綜合性的認知功能評定量表，操作簡單易行。1988年由李格等[9]引進并進行了修訂，共30個題目，包括定向力(10個)、記憶力(3個)、注意力(5個)、回憶能力(3個)、語言能力(9個)5個部分，每回答正確一題計1分，答錯減1分，最低0分，最高30分，低于24分為認知功能受損，18～24分為輕度，16～17分為中度，<16分為重度[9]。(4)斯坦福急性應激反應問卷(SASRQ)[10]：SASRQ是國際上評估ASD常用的工具之一，分別構成了分離、創傷事件的持續反復體驗(再歷)、對創傷事件的回避(回避)、焦慮或警覺性增高(警覺)、社會功能損害等五大癥狀，共包含30個條目。每一條目均按0～5分6級評分[10]。“沒有體驗”計為0分，“總是體驗”計為5分，40～56分提示有中度可能存在 ASD，≥57分提示有高度可能存在ASD，總分150分，分數越高，代表ASD癥狀越重[10]。急性應激反應的嚴重程度以各條目總分反映。另一種方法是計算陽性癥狀數，當單個條目得分≥3時，表明此條目有意義(0～2分=0，3～5分=1)。診斷標準：同時具備至少3個分離癥狀、1個創傷事件的持續反復體驗癥狀、1個對創傷事件的回避癥狀和1個焦慮或警覺性增高癥狀，符合DSM-Ⅳ中有關ASD的診斷標準，即可診斷為ASD[5]。

2 結 果

2.1腦卒中ASD患者睡眠、認知現狀 本研究349例患者中，存在睡眠障礙129例(36.96%)，存在認知障礙170例(48.71%)。患者PSQI平均分為(6.58±4.50)分，MMSE平均分為(22.43±6.69)分。

2.2腦卒中ASD患者SASRQ與睡眠、認知的相關性 腦卒中患者ASD得分與睡眠、認知得分相關系數分別為r=0.217～0.571、-0.515～-0.110(P<0.05)。其中，PSQI量表的睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙及總分與SASRQ各個維度得分呈明顯正相關(P<0.05)；MMSE量表各個維度與SASRQ各個維度得分呈明顯負相關(P<0.05)；PSQI量表中催眠藥物維度得分與SASRQ各個維度得分均無相關性。見表1。

表1 SASRQ與睡眠、認知的相關性(n=349，r)

a：在 0.05 水平(雙側)上明顯相關；b：在0.01水平(雙側)上明顯相關

2.3腦卒中ASD患者睡眠、認知的多元線性回歸分析

2.3.1睡眠多元線性回歸分析 以PSQI總分為因變量，ASD各個維度得分為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，警覺、回避、再歷及社會功能損害為睡眠的影響因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 ASD各維度對睡眠的回歸分析

2.3.2認知多元線性回歸分析 結果顯示，警覺及回避為認知的主要影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 ASD各維度對認知的回歸分析

3 討 論

本研究結果顯示，129例患者存在睡眠障礙，發生率達36.96%，低于吳波等[11]、何奕濤等[12]的研究結果，可能與評估工具和研究對象等因素不同有關。PSQI量表除催眠藥物外，其余各個維度及總得分均與SASRQ各個維度得分呈明顯正相關。MMSE量表各個維度得分與SASRQ各個維度得分呈明顯負相關，即腦卒中患者發生ASD后，會導致其睡眠質量及認知功能的下降，影響患者的預后。催眠藥物得分與SASRQ各個維度得分均不相關，可能是因為本研究中使用催眠藥物的患者較少，樣本量不足，導致結果存在偏倚。

3.1腦卒中患者ASD與睡眠的相關性分析 結果顯示警覺、回避、再歷及社會功能損害為睡眠的主要影響因素，即出現警覺性或敏感性增高、對創傷事件的回避、創傷事件的持續反復體驗或反復做與應激事件有關的噩夢及社交退縮、生活疏懶、情感或情趣缺乏等社會功能損害癥狀的患者睡眠質量下降明顯，睡眠障礙發生率高；研究也發現存在ASD患者睡眠質量相對較差。而出現分離癥狀的患者睡眠不受影響，可能是因為存在此癥狀的患者對個體身份及經歷廣泛性遺忘，因而使其睡眠不受應激事件的影響。

3.2腦卒中患者ASD與認知的相關性分析 警覺及回避為認知的主要影響因素，即存在警覺性增高及對創傷事件回避的患者認知功能受損較重。有研究表明，急性應激反應患者發生認知障礙是由于大腦皮層和皮層下結構中廣泛存在應激荷爾蒙受體，因此急性應激會對包括注意加工、工作記憶、抑制控制、決策、獎賞加工等在內的認知功能產生影響[13]。有研究發現患有ASD的青少年2周內的認知變化十分顯著。而分離、再歷及社會功能損害未導致患者認知功能下降，分析原因可能是分離、社交減退等功能受損是患者自發地將自身與社會、現實生活隔離開來，僅僅是患者對應激事件刺激做出的保護性行為及策略，而對創傷事件的再歷、持續反復體驗與疾病對患者的打擊過大或患者自身心理素質較差，短時間難以緩解恐懼緊張情緒，而反復回想與疾病相關情境有關，患者本身認知功能正常。

綜上所述，醫護人員應密切關注ASD患者的睡眠情況及認知功能，及早采取個體化治療及預見性的護理措施，減輕或避免此類患者發生睡眠、認知障礙，提高患者的生存質量，使其早日步入正常的生活軌道。