腎細(xì)胞癌世界衛(wèi)生組織/國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)分級(jí)系統(tǒng)可重復(fù)性初步研究

賀慧杰，王功偉

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院病理科,呼和浩特 010017；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院病理科 100044)

腎細(xì)胞癌分級(jí)系統(tǒng)(renal cell carcinoma,RCC)較多，其中以Fuhrman分級(jí)系統(tǒng)(fuhrman grading system，F(xiàn)GS)應(yīng)用最為廣泛[1]。該系統(tǒng)用于透明細(xì)胞型和乳頭型腎細(xì)胞癌預(yù)后評(píng)價(jià)，對(duì)于嫌色型腎細(xì)胞癌沒有應(yīng)用價(jià)值[2-3]。2012年，國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)(international society of urological pathology， ISUP)對(duì)FGS進(jìn)行了簡(jiǎn)化，形成了ISUP分級(jí)系統(tǒng)[4]。2016年，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦使用該分級(jí)系統(tǒng)，稱為WHO/ISUP分級(jí)系統(tǒng)(WHO/ ISUP grading system，WHO/ISUPGS)[5]。關(guān)于FGS可重復(fù)性報(bào)道較多[6-7]，但少見關(guān)于WHO/ISUPGS可重復(fù)性的研究報(bào)道。本研究選擇20例透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌(clear cell RCC，ccRCC)，使用WHO/ISUPGS診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察該系統(tǒng)可重復(fù)性情況，分析影響因素，為提高臨床診斷工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般材料 選擇2015年8月至2016年5月北京大學(xué)人民醫(yī)院病理科存檔ccRCC病例。病例篩選由2位泌尿?qū)？撇±磲t(yī)師共同確認(rèn)。1～4級(jí)ccRCC各5例，14名病理醫(yī)師參與讀片，每個(gè)級(jí)別得出70個(gè)分級(jí)；所有20例，合計(jì)280個(gè)分級(jí)。每個(gè)病例選擇1張最具代表性切片，應(yīng)用40、100、400倍視野進(jìn)行數(shù)碼圖片采集。讀片前組織病理醫(yī)師集體學(xué)習(xí)WHO/ISUPGS診斷標(biāo)準(zhǔn)。以播放幻燈片的形式進(jìn)行集體讀片，每張圖片播放30 s，病理醫(yī)師記錄分級(jí)。

1.2病理形態(tài)觀察 腫瘤組織經(jīng)過10%中性甲醛固定，采用常規(guī)石蠟包埋、切片、蘇木素-伊紅(HE)染色及光鏡觀察。

1.3WHO/ISUPGS診斷標(biāo)準(zhǔn) 2016年WHO/ISUPGS分為1～4級(jí)，共4個(gè)級(jí)別[5]。1級(jí)：400倍視野核仁缺乏或不明顯(圖1)；2級(jí)：400倍視野核仁明顯，但100倍不明顯或不可見(圖2)；3級(jí)：100倍視野核仁清晰可見(圖3)；4級(jí)：腫瘤細(xì)胞橫紋肌樣(圖4)、肉瘤樣分化(圖5)、腫瘤性巨細(xì)胞(圖6)，或細(xì)胞核顯著多形性伴有團(tuán)塊狀染色質(zhì)。

1.4研究指標(biāo) 觀察14名病理醫(yī)師和20例ccRCC可重復(fù)性情況。觀察WHO/ISUPGS κ值和不同分級(jí)符合率情況；1～4級(jí)平均符合率及變化情況；觀察WHO/ISUPGS三分法和二分法可重復(fù)性情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)算Kappa值來進(jìn)行重復(fù)性檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)的κ值取值范圍-1～1，κ值越大說明一致性越好。大于0的κ值對(duì)應(yīng)的判讀重復(fù)性如下：0.00～0.20為低；0.21～0.40為中下；0.41～0.60為中等；0.60～0.80為較好；0.81～1.00為極好。定性資料采用率表示，多組率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病理醫(yī)師和ccRCC可重復(fù)性情況 14名病理醫(yī)師中，9名(64.3%)可重復(fù)性中等，較好者4名(28.6%)，極好者1名(7.1%)，多數(shù)病理醫(yī)師沒有達(dá)到較好以上水平。20例ccRCC多數(shù)(60.0%)可重復(fù)性較好或較好以上，中等或中等以下病例占40.0%。

2.2RCC WHO/ISUPGS κ值和不同分級(jí)符合率分布情況 使用WHO/ISUPGS進(jìn)行ccRCC組織學(xué)分級(jí)總體符合率為71.8%(201/280)(κ=0.624)，1～4級(jí)分別是70.0%、68.6%、60.0%和88.6%，其中4級(jí)符合率最高， 3級(jí)最低。見表1。

核仁缺乏或不明顯

核仁明顯

核仁清晰可見

2.3腎細(xì)胞癌WHO/ISUPGS不同分級(jí)平均符合率及變化情況 WHO/ISUPGS 3級(jí)平均符合率最低，其次是1級(jí)和2級(jí)，4級(jí)平均符合率最高。在分級(jí)不符的病例中，3級(jí)20.0%(14/70)的病例提高分級(jí)，25.7%(18/70)的病例降低分級(jí)；2級(jí)28.6%(20/70)的病例提高分級(jí)，2.9%(2/70)的病例分級(jí)下降。見表2。

圖4 腎細(xì)胞癌WHO/ISUPGS 4級(jí)腫瘤細(xì)胞

圖5 腎細(xì)胞癌WHO/ISUPGS 4級(jí)腫瘤細(xì)胞

圖6 腎細(xì)胞癌WHO/ISUPGS 4級(jí)腫瘤性巨細(xì)胞(×400)

表1 腎細(xì)胞癌WHO/ISUPGS不同分級(jí)符合率分布[n(%)]

2.4腎細(xì)胞癌WHO/ISUPGS三分法和二分法可重復(fù)性比較 WHO/ISUPGS合并分級(jí)中，三分法中合并2級(jí)和3級(jí)，即1級(jí)、2～3級(jí)和4級(jí)模式可重復(fù)性最高，該模式優(yōu)于1級(jí)和2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)分級(jí)方案。二分法中合并1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)，即以1～3級(jí)和4級(jí)模式可重復(fù)性最高，該模式優(yōu)于1～2級(jí)和3～4級(jí)分級(jí)方案。見表3。

表2 腎細(xì)胞癌WHO/ISUPGS不同分級(jí)平均符合率及變化情況

表3 腎細(xì)胞癌世界衛(wèi)生組織/國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)分級(jí)系統(tǒng)三分法和二分法可重復(fù)性比較

-表示無數(shù)據(jù)

3 討 論

文獻(xiàn)中研究FGS可重復(fù)性通常采用兩個(gè)指標(biāo)，即κ值和符合率。BEKTAS等[6]總結(jié)多個(gè)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，不同病理醫(yī)師之間FGS中κ值范圍0.22～0.44，多數(shù)研究可重復(fù)性是中下水平，少數(shù)是中等水平，沒有較好和極好水平的研究報(bào)道。從FGS符合率上看，LANIGAN等[8]報(bào)道是24.0%，LANG等[7]報(bào)道是61.0%，F(xiàn)GS符合率較低。可見，病理醫(yī)師之間的FGS可重復(fù)性較低。文獻(xiàn)中少見關(guān)于WHO/ISUPGS可重復(fù)性的研究報(bào)道。本研究WHO/ISUPGS中κ值是0.624，高于文獻(xiàn)中的FGS[7]；分級(jí)總體符合率為71.8%，也高于多數(shù)FGS研究。結(jié)合κ值和符合率兩方面， 本研究提示W(wǎng)HO/ISUPGS可重復(fù)性可能高于FGS。

分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)上看，WHO/ISUPGS比FGS結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)更簡(jiǎn)單。前者診斷1～3級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)是核仁，通過變化顯微鏡放大倍數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)際臨床操作簡(jiǎn)便易行；而4級(jí)包括細(xì)胞存在明顯的多形性、橫紋肌樣分化、肉瘤樣分化和腫瘤巨細(xì)胞四種情況，只要識(shí)別具體形態(tài)即可診斷。FGS評(píng)價(jià)體系包括細(xì)胞核輪廓，細(xì)胞核大小和核仁情況等三個(gè)指標(biāo)，不但應(yīng)用指標(biāo)較多，每個(gè)指標(biāo)還應(yīng)進(jìn)行分層，F(xiàn)GS的復(fù)雜性可能降低了可重復(fù)性。本研究14名病理醫(yī)師參與讀片，可重復(fù)性仍然較高；而文獻(xiàn)[6]報(bào)道FGS讀片者是2～5名，可重復(fù)性水平較低；也進(jìn)一步表明WHO/ISUPGS可能更有優(yōu)勢(shì)。(2)從研究方法上看，本組WHO/ISUPGS可重復(fù)性與文獻(xiàn)中FGS研究方法不同。文獻(xiàn)報(bào)道中FGS研究多采取閱讀病理切片的方法進(jìn)行[7]。每個(gè)病例包含多張病例切片，每張病理切片也可能出現(xiàn)多個(gè)分級(jí)。本研究的讀片方法是閱讀數(shù)碼圖片，同一圖片內(nèi)只有一種分級(jí)，是保證WHO/ISUPGS可重復(fù)性的前提條件；另外，本研究進(jìn)行分級(jí)之前進(jìn)行了培訓(xùn)可能也是原因之一。

本研究WHO/ISUPGS符合率為71.8%。BRETHEAU等[9]報(bào)道FGS符合率最高可達(dá)到95.0%，WHO/ISUPGS可重復(fù)性仍有較大提升空間。分析影響WHO/ISUPG可重復(fù)性可能有以下幾點(diǎn)因素：(1)病理醫(yī)師診斷水平可能部分影響WHO/ISUPGS可重復(fù)性。本研究中1/4醫(yī)師為較好和極好水平，而3/4為中等水平，診斷醫(yī)師水平有待進(jìn)一步提高。(2)病例選擇不當(dāng)也可能對(duì)WHO/ISUPGS可重復(fù)性產(chǎn)生一定影響。有些病例的分級(jí)不夠典型，對(duì)觀察者的主觀判斷可能也會(huì)造成一定影響。(3)WHO/ISUPGS自身的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)可重復(fù)性產(chǎn)生影響。本研究中 WHO/ISUPGS 4級(jí)符合率最高，達(dá)到88.6%，1～3級(jí)時(shí)均小于70%，多數(shù)分級(jí)可重復(fù)性都存在一定問題。WHO/ISUPGS中1～3級(jí)根據(jù)核仁情況進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)和2級(jí)中都包括了“不明顯”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，本身具有不確定性。本研究1級(jí)分級(jí)提高比例達(dá)30.0%，這些病例核仁“不明顯”，診斷醫(yī)師判定為“明顯”，可能導(dǎo)致了這些病例診斷為2級(jí)或3級(jí)。本研究2級(jí)分級(jí)提高比例是28.5%，與1級(jí)面臨同樣的問題。3級(jí)與1級(jí)和2級(jí)不同，分級(jí)提高和降低比例相同，也是問題最大的分級(jí)。3級(jí)提高到4級(jí)可能是認(rèn)為細(xì)胞具有“顯著”的多形性造成的，關(guān)于如何判斷“顯著”沒有具體標(biāo)準(zhǔn)。3級(jí)100倍核仁“清晰”，本研究中相當(dāng)比例的診斷醫(yī)師認(rèn)為是“不明顯”，是造成分級(jí)降低的主要原因。總之，WHO/ISUPGS自身的診斷標(biāo)準(zhǔn)是影響其可重復(fù)性的重要因素。

為了提高腎細(xì)胞癌組織學(xué)分級(jí)可重復(fù)性，合并分級(jí)也是有效方法[6-7,10-11]。FGS常見合并方法有兩種：即三分法和二分法。在三分法方案中，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為將FGS分成低級(jí)別(1～2級(jí))、中級(jí)別(3級(jí))和高級(jí)別(4級(jí))顯著提高了該分級(jí)的可重復(fù)性。在二分法方案中，將FGS分成低級(jí)別(1～2級(jí))和高級(jí)別(3～4級(jí))優(yōu)于其他方案，可以提高分級(jí)的可重復(fù)性。本研究中WHO/ISUPGS與FGS不同，上述合并方案可提高κ值，但并不是最佳優(yōu)化方案。在三分法中，本研究合并2級(jí)和3級(jí)，可以使ISUPG符合率達(dá)到83.2%，達(dá)到較好的可重復(fù)性，優(yōu)于其他合并方案。在這個(gè)方案中，2級(jí)提高分級(jí)和3級(jí)分級(jí)降低的問題得以解決，但對(duì)于3級(jí)分級(jí)提高的問題仍然突出。在二分法方案中，本研究將1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)合并為低級(jí)別，4級(jí)單獨(dú)定義為高級(jí)別，κ值高達(dá)0.788，符合率達(dá)91.8%，是二分法的最佳合并方案。核仁的分級(jí)均需要合并分級(jí)，以提高可重復(fù)性，但對(duì)于3級(jí)也同樣存在問題。觀察本研究的合并方案發(fā)現(xiàn)：(1)WHO/ISUPGS中4級(jí)重復(fù)性較好，不需要合并分級(jí)。在FGS中報(bào)告4級(jí)可重復(fù)性也較高，如FICARRA等[12]報(bào)道符合率為89.3%。(2)WHO/ISUPGS中1～3級(jí)或2～3級(jí)可能通過合并分級(jí)，可以提高可重復(fù)性。(3)WHO/ISUPGS中3級(jí)問題突出，通過合并分級(jí)也無法解決。另外，雖然合并分級(jí)可以有效提高WHO/ISUPGS可重復(fù)性，但這種分級(jí)方法是否能夠有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后還需要研究進(jìn)一步證實(shí)。

2016年，WHO/ISUPGS正式向全世界范圍推廣使用[5]。臨床中應(yīng)用幾十年的FGS，因?yàn)榇嬖谥T多問題已經(jīng)廢棄，該系統(tǒng)已經(jīng)被WHO/ISUPGS所取代[13]。與FGS相比，WHO/ISUPGS具有更強(qiáng)的可操作性。病理醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)WHO/ISUPGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床病理診斷中盡早應(yīng)用該系統(tǒng)進(jìn)行診斷，使其在腎細(xì)胞癌臨床診治及預(yù)后判斷中發(fā)揮更大的作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)WHO/ISUPGS可重復(fù)性可能高于FGS。WHO/ISUPGS可以通過合并分級(jí)提高可重復(fù)性。本研究也存在許多不足之處，如未能觀察FGS可重復(fù)性，與WHO/ISUPGS進(jìn)行對(duì)比；沒有采用閱讀切片的方法，可能導(dǎo)致WHO/ISUPGS較實(shí)際可重復(fù)性偏高；沒有進(jìn)行隨訪研究，未能證實(shí)合并分級(jí)與患者預(yù)后的關(guān)系；參與本研究人員為中青年病理醫(yī)師，并非泌尿亞專科病理專家，評(píng)分會(huì)有一些偏差；這些工作將會(huì)在后續(xù)研究中進(jìn)一步改進(jìn)。