3種不同輔助排痰方式對氣管插管機械通氣病人生命體征及排痰量的影響

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氣管插管機械通氣是臨床上治療各種急危重癥引起的呼吸衰竭的常規手段，在臨床上應用廣泛，然而經氣管插管機械通氣的病人由于自身疾病、插管刺激、鎮靜、手術、感染等原因，會導致痰液的分泌增加且清理無效，可能引起氣管導管阻塞和肺部感染的加重[1-4]。雖然吸痰可以幫助去除呼吸道分泌物，但是由于各種原因導致的機械通氣病人咳嗽無力和咳嗽反射減弱，積聚在肺泡及細小支氣管內痰液的并不能被吸痰等操作去除，臨床上常需借助其他輔助方法，如人工叩背、普通震動排痰機、高頻胸壁震蕩等來促進病人終末氣道內痰液的排出，尤其是傳統的人工叩背法操作簡單易行，有一定效果，徒手就可進行，應用最廣。普通手持式震動排痰儀和高頻胸壁震蕩排痰技術因具有穩定可調的震動頻率或壓力，排痰效果較佳，且能不同程度地節約人力，臨床應用亦較普遍。本研究通過分析比較3種不同的輔助排痰方法對病人生命體征及排痰量的影響，以期為氣管插管機械通氣病人尋找一種最為安全、高效的輔助排痰方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據納入標準，選取2016年9月—2017年3月入住于我院重癥監護室(ICU)行氣管插管機械通氣治療的病人68例，所有病人診斷明確且經主治醫生確認需要行輔助排痰每天3次，其中男38例(55.9%)，女30例(44.1%)，年齡38歲～78歲(56.00歲±12.35歲)。納入標準：①年齡大于18歲，有氣管插管及機械通氣；②頭頸部、脊柱、胸部等沒有未經固定的骨折；③無急性心肌梗死、肺栓塞、嚴重的骨質疏松、血氣胸、顱內壓增高、近期食管手術、活動性出血等禁忌證；④血流動力學穩定。排除標準：研究結束前氣管拔管、支氣管鏡檢查、有感染性休克的表現、排痰過程中需要吸痰或病人不能耐受被迫終止者、在排痰前2 h內有進食者。所有病人和(或)其家屬均知情同意本研究相關事項，能積極配合。

1.2 操作方法

對科室所有護理人員進行本研究相關知識培訓，確保每位護士都熟練掌握輔助排痰的指針、注意事項、觀察要點及確切的操作方法等。對根據納入標準選定的病人行人工輔助排痰每天3次，排痰操作分別給予不同的排痰方法即徒手叩背(作為A組)、G5震動排痰機(作為B組)、高頻胸壁震蕩(作為C組)。A組:徒手叩背法，根據病情，協助病人坐位或側臥位，操作者五指并攏呈弓形，用中等以病人能承受為宜的力量、用腕關節的力量，以每分鐘40次～50次的頻率、由下至上、由外至內叩擊，每次10 min～15 min。B組:均使用同款美國通用公司G5震動排痰機，根據病人病情，選擇坐位或側臥位，選擇合適的叩擊頭，震動頻率為每秒20周～35周，根據影像學檢查、肺部聽診情況或醫囑選擇合適的叩擊部位，叩擊頭緊貼胸壁，行10 min～15 min叩擊治療。C組:高頻胸壁震蕩，無體位要求，為病人穿戴好包裹全胸部的胸帶氣囊，調節治療頻率為8 Hz～14 Hz，根據氣囊穿戴松緊和病人胸廓大小選擇治療壓力，一般2 kPa～4 kPa，治療時間為每次10 min～15 min。3次排痰操作使用的排痰方式的順序由抽簽隨機產生，避免先后順序不同對結果產生干擾。根據病人情況選擇合適的體位、拍擊或震動頻率及壓力，每次排痰時間持續約10 min～15 min，排痰操作前后分別測量并記錄病人收縮壓(SBP)、心率(PR)、自主呼吸頻率(RR)，每位病人當天連續使用同一監護儀，且所有監護儀均定期校驗，功能完好準確；排痰操作結束后立即予以帶有刻度的一次性痰液收集器充分吸痰并記錄痰液的量，痰液黏稠附于管壁時可予以沖洗液沖洗管路，但要準確記錄沖洗液的量，以便于觀察實際的痰液量。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 3種輔助排痰方法排痰前后病人的PR、SPR、RR的比較(見表1)

表1 3種輔助排痰方法排痰前后病人的心率、血壓、呼吸頻率的比較

2.2 3種方法排痰后病人排痰量的比較(見表2)

表2 3種方法排痰后病人排痰量的比較 mL

3 討論

3.1 3種排痰方法均會增加病人的RR、PR、SBP

本研究結果表明，3種輔助排痰法都會增加病人的PR、SBP、RR，因3種排痰方式均會不同程度的被動活動病人的身體，通過不同頻率的拍擊或震動來起到松動肺內痰液的目的。為了達到最佳的排痰效果，尤其是手工叩背及G5震動排痰機行排痰操作時需把病人安置于坐位、側臥位或俯臥位，且需要維持一段時間，這些被動活動及體位的維持均會增加病人的心臟負擔，使其PR增快，耗氧量增加，進而引起RR的增加，SBP升高，與魏艷艷等[5]研究結果一致。另排痰操作時對氣管、導管的牽拉和痰液在氣管的逐漸聚集，均會不同程度地刺激病人，誘發咳嗽反應，引起病人PR、RR及SBP的增加。

3.2 高頻胸壁震蕩法與徒手叩背法、G5震動排痰機排痰法相比，對病人的生命體征影響更小

高頻胸壁震蕩排痰系統原理先進，更接近人體生理功能，是一種新型的氣道清除治療方法，其通過對胸壁進行迅速而溫和的外部壓縮而產生微氣流，模仿人的咳嗽反應，從而促進支氣管分泌物的清除。另高頻胸壁震蕩排痰時對病人的體位要求不高，任何體位均可，不需要病人維持或反復更換體位，排痰過程中病人的舒適度、耐受性均較好[5-6]，故生命體征波動幅度也較人工叩背及G5機械排痰法小，同時又可避免因搬動病人引起脫管、墜床等意外情況的發生。謝波等[7]將高頻胸壁震蕩應用于高齡心臟外科術后氣管插管拔管后病人的輔助排痰，結果82.62%的病人能較好耐受，且未發生與高頻胸壁震蕩排痰相關的不良事件，高頻震蕩排痰組治療前后病人的PR、SBP、中心靜脈壓、肺動脈平均壓、RR和脈搏血氧飽和度均無顯著變化(P>0.05)，說明高頻胸壁震蕩排痰對病人的生命體征影響更小，與本研究結果相近。

3.3 高頻胸壁震蕩排痰法排痰效果優于徒手叩背及G5震動排痰機

人工叩背排痰不需要借助任何儀器，但其對操作者操作水平要求很高，操作時的拍擊力度、頻率都較難掌握，且對于氣管插管機械通氣病人，操作者在進行叩背排痰的同時需要幫助病人維持合適的體位，耗費大量體力，操作過程中難以自始至終的維持有效的叩擊力度和頻率，故其效果易受到護理人員態度和操作水平的影響[8]。G5震動排痰機排痰效果較為顯著，但其操作時1人無法完成，需要至少2名護士配合操作，且因其叩擊頭面積較小，排痰過程中也必須不停地幫助病人更換體位，移動叩擊頭，才能達到較好的排痰效果，如此，需要護理人員全程操作，耗費時間及體力，且病人也會因不停地翻動帶來各種不適及導管滑脫等風險。高頻胸壁震蕩排痰系統通過空氣脈沖主機迅速地往胸帶或背心內充氣和放氣，擠壓和放松胸壁，對胸腔進行全胸腔震蕩，震動會使痰液松散、脫落，同時會改變胸腔容積，引起肺容積的變化，形成被動的微氣流，微氣流在氣道內可起到沖刷的作用，對黏附在氣道上的痰液形成一個剪切力，從而促進痰液脫離氣道壁；其次可模擬咳嗽，幫助痰液排出支氣管。另高頻胸壁震蕩排痰過程中只需在開始和結束時為病人捆綁或松解胸帶，操作過程中無須全程參與，極大地節約了護理人員的時間和體力，且排痰效果不易受操作者體力等因素干擾，可持續高效率排痰，排痰效果較其他方法更佳[9-11]。謝波等[7]將高頻胸壁震蕩應用于高齡心臟外科術后病人氣管插管拔管后的輔助排痰，結果發現高頻胸壁震蕩組術后肺部感染發生率和胸腔積液發生率均低于對照組(P<0.05)，術后抗生素使用時間和住院時間短于對照組(P<0.05)，顯示了高頻胸壁震蕩排痰的優越性。

4 結論

綜上所述，通過本研究可以看出3種排痰方式對于氣管插管病人均有不同程度的排痰效果，但是高頻胸壁震蕩排痰法對病人的生命體征影響更小，病人的舒適度及耐受性更好，且排痰效果更佳，有研究表明，高頻胸壁震蕩排痰用于機械通氣病人可以預防呼吸機相關性肺炎的發生、顯著縮短撤機時間、降低醫療費用[9-12]。因此，對于有條件的醫療機構建議根據病人情況，有針對性地使用高頻胸壁震蕩排痰法為氣管插管機械通氣病人排痰。