重慶市區縣醫院靜脈輸液質量橫斷面調查

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靜脈輸液治療是臨床最常用的治療手段之一[1]，在疾病治療和危重病人搶救過程中發揮著十分重要的作用[2]。隨著科學技術的創新、臨床實踐的深入和護理服務的發展，靜脈輸液技術已從一項單純的護理技術操作，逐漸發展成為涉及多學科、多層面知識與技能的臨床實踐，呈現出專業性越來越強、技術含量越來越高、操作越來越復雜、技術風險性日益增加的趨勢[3]。如何控制靜脈輸液質量，預防輸液風險事件的發生，已成為管理者日益關注的重點。本研究調查旨在真實了解本市區縣級綜合醫院靜脈輸液現狀，為進一步加強靜脈輸液質量管理，建立輸液標準流程以及實施相關培訓提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以重慶市三峽中心醫院、重慶市江津區中心醫院、重慶市梁平區人民醫院3家區縣級綜合醫院(分別以A醫院、B醫院、C醫院代表)所有臨床科室，共84個護理單元為調查對象，調查2017年10月15日08:00～12:00時間段所有住院病人的靜脈輸液情況。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具

由美國BD公司專業人員根據全國三級甲等醫院靜脈治療護理調查表自制調查問卷，預試驗顯示，該問卷Cronbach′s α系數為0.822。經6名護理專家評定，內容效度為0.915，認為該問卷結構合理、內容全面，能較好地體現研究目的。其內容包含4部分：①調查當日住院病人輸液基本情況；②靜脈輸液工具應用情況，記錄頭皮鋼針、外周靜脈留置針、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈導管(CVC)或植入式輸液港(PORT)等病人所應用的靜脈輸液穿刺工具；③穿刺部位的選擇情況；④各種導管維護、固定及并發癥情況，包括輸液反應、靜脈炎、外滲、導管相關性感染、導管斷裂、導管異位、導管脫出等[4]。

1.2.2 調查方法

采用橫斷面調查方法，對所有臨床科室護理單元進行分層整群抽樣調查。調查前對靜療小組成員進行統一培訓，合格者納入調查小組。調查時，由調查小組人員2人1組，采用統一的調查問卷進行現場調查和資料收集，以確保檢查結果的準確性。調查科室的護士長和護理組長隨同檢查人員一起查看病人并確認調查結果后雙方簽字。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件包進行數據錄入和統計學分析，主要采用描述性統計分析方法。

2 結果

2.1 基本情況調查

本次共調查3所區縣級綜合醫院84個護理單元，調查病人數2 214例，調查率為67.03%。詳見表1。

表1 醫院基本信息 例(%)

2.2 靜脈輸液使用工具情況(見表2)

表2 靜脈輸液使用工具情況 例(%)

2.3 穿刺部位選擇與并發癥情況

據調查顯示，穿刺部位選擇不當者有487例，占調查人數的22.00%；選擇輸液工具不當者有861例，占調查人數的38.89%；相關并發癥為267例，占12.06%。詳見表3。

表3 穿刺部位不當、選擇輸液工具不當以及并發癥情況 人(%)

2.4 導管相關操作及護理不當情況(見表4)

表4 導管相關操作與導管維護不當情況 例(%)

3 討論

3.1 正確選擇輸液工具提高對血管的保護意識

研究證明，在病人日均輸液時間達4.1 h的情況下，鋼針的使用不符合短期或單次給藥的要求[5]。2014年國家衛計委靜脈輸液行業標準中也明確強調頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，輸液時間超過4 h，或腐蝕性藥物不應使用頭皮鋼針，否則易增加液體滲漏到皮下組織的概率，導致化學性靜脈炎的增加，發泡劑外滲，導致更嚴重的并發癥[6-8]。本研究表2顯示，3所醫院鋼針使用率為45.98%，最高者達51.02%，外周靜脈留置針使用率為44.26%，CVC使用率6.87%，PICC使用率僅僅為2.89%，PORT無人使用，可以看出其輸液鋼針的使用率明顯高于吳玉芬等[9]調查結果7.32%，要實現“頭皮鋼針零容忍”很難。究其原因分析：一方面護士的認知及技能影響病人輸液途徑的選擇。首先，護士對靜脈輸液工具選擇知識未掌握，認知度不夠，對預防靜脈炎、滲出等相關并發癥的意識淡薄，沒有主動向病人提供有關藥物及輸液途徑方面的指導，其觀念仍停留在約定俗成的習慣和經驗的階段，缺乏對病人進行科學的評估和個體化的預防措施，導致滲出、靜脈炎等輸液并發癥潛在危險性增加。其次，PICC作為唯一授權給護士的中心靜脈置管方法，開展緩慢，沒有形成一個規范的管理體系，尤其置管后的導管維護，沒有形成標準化，致使并發癥增加、有效使用壽命縮短，提前拔管等現象頻發，增加了護士的工作量，導致護士更愿意采用鋼針、留置針完成輸液。相對而言具有CVC穿刺資質的醫生更有信任度，特別在重癥科如重癥監護室等科室較PICC開展更好。而植入式PORT近幾年才在國內廣泛應用，鑒于多種原因，則完全沒有普及。另一方面，為病人因素影響輸液工具的選擇。金燕萍等[10]調查表明，靜脈輸液途徑的選擇受病人的年齡、文化程度、所在科室、是否受到輸液途徑選擇指導，以及就診是否醫保付費的影響較大。區縣級綜合醫院作為基層醫院，面臨的病人群體總體經濟能力、文化程度較中心城市水平低，且大部分為農村病人，缺乏對輸液工具的整體性認識，這與汪暉等[11]調查住院病人對靜脈輸液血管通道器材認知情況相似。且對于一些病程長、反復多次住院的病人，醫療費用增加明顯，面對CVC/PICC/PORT導管相關較高的維護費用而言，鋼針的使用便捷、經濟實惠，長期以來有較高的接受度，從而影響了輸液工具的合理使用。所以，需要通過多途徑的大力宣傳，提高護士以及病人對血管及自身的保護意識，正確、合理地選擇輸液工具。

3.2 加強靜脈輸液技術準入管理，降低輸液并發癥發生

王建榮等[1]指出，靜脈治療輸液工具需根據病人血管、用藥性質、治療時間等合理選擇和正確維護，并按標準程序操作，不但可以減少穿刺次數，減輕病人痛苦，減少穿刺并發癥的發生，使病人享受安全醫療，而且可以保證護理人員的安全，減輕勞動強度。通過表3可以顯示，穿刺部位選擇不當者有487例，占調查人數的22.00%；選擇輸液工具不當者有862例，占調查人數的43.45%；相關并發癥為268例，占調查人數的11.97%，在實際調查中發現，輸液穿刺部位選擇在關節、患肢、成人下肢的不在少數，其輸液大于4 h/非單次輸液選用鋼針也占31.30%，滲出、靜脈炎等并發癥也處在較高水平。分析原因可能與護士對國家衛計委頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》掌握存在欠缺，靜脈輸液安全意識淡薄、護士操作技術不熟練、病人血管條件差、輸液各環節缺乏監督與管理有關。而隨著醫學科學的不斷發展、新材料設備的應用，輸液技術方法手段也發生了較大的變革，技術難度增加，技術含量高，許多技術往往是護士在學校期間不能學習到的。因此，開展靜脈輸液技術準入管理、正確選擇穿刺部位，是提高護士靜脈輸液質量，降低靜脈輸液并發癥發生，保障病人治療安全的一項重要舉措。

3.3 開展護士分層次培訓與考核，構建輸液體系標準化

通過表4可以看出，護士對輸液導管的選擇與維護護理大多能夠遵循培訓的內容和要求，但較多細節容易被忽略，其導管維護不當率為56.54%，占調查的半數以上，存在較大安全隱患，影響輸液質量與安全。分析主要原因是：一方面護士缺乏系統專業化的培訓。調查中得知，關于PICC/CVC的管道維護培訓大部分由科室自行承擔，部分護士對標準未掌握，在實際工作中仍有操作不規范；其次，再培訓未按照護士真正需求制定培訓計劃，由于科室承擔培訓任務多，護士對靜脈輸液相關知識掌握度參差不齊，導致再次培訓時收效甚微。另一方面部分護士自覺學習的積極性較低，對靜脈輸液相關知識掌握不牢，故醫院及科室管理人員需要加強對這部分護士的培訓和考核，避免其因知識儲備不足而導致出現護理方法錯誤[12]。培訓應根據護士年資的不同，有針對性的分層次開展，內容以靜脈輸液治療相關標準、流程和靜脈輸液治療并發癥處理為重點，讓護士逐步掌握靜脈輸液質量標準，達到規范化、標準化、專業化的目的。

3.4 健全靜脈治療管理體系，建設靜脈治療專業化隊伍

靜脈治療專科護士資格的認證是護理專業化的一個體現，是與國際靜脈治療護理專業發展水平接軌的一個標志[13]。鼓勵和培養靜脈治療專科護士，成立靜脈治療管理小組，充分發揮靜療管理小組的紐帶作用，形成層次分明、網狀輻射的管理形式，強化靜脈治療管理組織的權威性，便于其統一考核管理和培訓，促進靜脈輸液質量管理標準的同質化、規范化。

4 結論

綜上所述，靜脈輸液在我市3所區縣級綜合醫院臨床應用普遍，且呈現多途徑、長留置的趨勢。鋼針使用現象尤為突出，與美國的鋼針零容忍存在很大差距，且在選擇穿刺部位上存在風險，增加了輸液并發癥的發生概率。雖然，外周靜脈留置針、PICC/CVC在積極開展，但由于受傳統觀念和人們長期習慣的影響，致使輸液工具的選擇和導管相關維護的正確率較低。所以，各家醫院應從實際工作出發，找出薄弱環節，遵照國家衛計委頒布的《靜脈治療護理技術操作規范》要求，建立健全靜脈治療管理體系，培養靜脈輸液專業化隊伍，選擇正確的輸液工具和穿刺部位，才能有效地預防和控制靜脈輸液并發癥的發生，保證病人安全。